Choroba Leśniowskiego-Crohna, podobnie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), należy do nieswoistych chorób zapalnych przewodu pokarmowego. Etiologia choroby nie została jednoznacznie określona. Brane są tutaj pod uwagę czynniki genetyczne, środowiskowe i zaburzenia mikrobioty jelitowej. W efekcie przyczynowe leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna jest niemożliwe – wysiłki lekarzy skupiają się głównie na łagodzeniu objawów. Celem jest tutaj możliwie jak najdłuższe utrzymanie stanu remisji, a także niedopuszczenie do powikłań, w których konieczna jest interwencja chirurgiczna. Jakie są objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i jak powinna wyglądać diagnostyka oraz metody postępowania? O tym w artykule.

Wzrost zachorowań na choroby zapalne jelit

Zapadalność na choroby zapalne jelit w rozwiniętych społeczeństwach Europy i świata wciąż niestety rośnie. W Polsce również stwierdza się rosnącą liczbę pacjentów. Statystyki mówią o większej zapadalności u rasy białej. Częstsze występowanie obserwuje się na północy niż na południu kontynentu, zarówno Europy jak i Ameryki Północnej. Najniższą zapadalność odnotowuje się w Afryce i Azji.

Stąd czasami słyszy się rozważania nad tzw „hipotezą higieniczną”, czyli związkiem zredukowania kontaktu ze środowiskiem naturalnym w dobie cywilizacji (a w konsekwencji upośledzeniem „uczenia” się naszego układu odpornościowego), a wzrostem ilości chorób o podłożu immunologicznym. Nie jest to niestety proste przełożenie, ale jeden z istotnych czynników mających wpływ na wzrost zachorowań. 

Na chorobę Leśniowskiego-Crohna zachorować można w każdym wieku, choć przyjmuje się, że szczyt zachorowań przypada na okres między 15. a 35. rokiem życia.

Choroba Leśniowskiego-Crohna: trochę historii

Pierwsze opisy chorób zapalnych jelit pojawiły się już w starożytności i mogły być chorobą Crohna. Już Soranus z Efezu, Hipokrates i Aeratus Coppadocias opisywali krwawienia z odbytnicy z towarzyszącą temu utratą masy ciała. Przypadki takie opisywali także w literaturze inni badacze (1769 r. Morgani, 1813 r. Combe i Saunders, 1828 r. Abercrombie).

W 1903 roku profesor Leśniowski przyniósł na posiedzenie Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego wycięty przez siebie odcinek jelita krętego i grubego z naciekiem zapalnym ściany jelita, owrzodzeniami i przekrwieniem. Opisał go w polskim czasopiśmie „Medycyna”, nazywając te zmiany „ileitis terminalis”.

Później pojawiały się opisy innych badaczy i lekarzy, aż w roku 1932 r. amerykański gastroenterolog Burrill Bernard Crohn ze współpracownikami opracowali, na podstawie 14 przypadków, artykuł opisujący nieprawidłowości w ścianie jelit. Ukazał się on w „Journal of the American Medical Association” pod tytułem „Regional ileitis; A Pathologic and Clinical Entity”. Doktor Crohn prowadził później dalsze prace naukowe oraz klinikę gastroenterologiczną zajmującą się chorymi z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. 

Pierwsze teorie na temat pochodzenia choroby Leśniowskiego-Crohna

Jedną z teorii dr Crohn’a na temat pochodzenia choroby było osobiste przekonanie, że wywołuje ją prątek Mycobacterium paratuberculosis (MAP), który powoduje podobne zmiany u bydła, zwane chorobą Johnego (paratuberkuloza). W tamtym czasie nie było jednak możliwości naukowych, żeby móc wyizolować patogen z tkanek. Obecnie, w związku z rozwojem nauki, niektórzy badacze wracają do tej tezy.

Patogen Mycobacterium paratuberculosis (MAP) jest spokrewniony z prątkami gruźlicy, stąd w pierwszych opisywanych historycznie przypadkach badacze mówili o zmianach gruźliczych jelit. To bakteria bezwzględnie wewnątrzkomórkowa, która nie może rozmnażać się poza żywicielem zwierzęcym. Jeszcze przed Crohnem, w 1913 r. podobieństwo zmian w przypadku obu chorób zgłaszał szkocki chirurg Thomas Kennedy Dalziel.

Współcześnie szukając prątka w makrofagach krwi obwodowej, stosuje się test PCR. Jak dotąd zauważono, że około 7 razy częściej znajduje się go u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i u ludzi zdrowych. Potwierdziła to metaanaliza 65 badań. Obecność patogenu u osób z grup kontrolnych nie jest niczym zaskakującym. Nawet pełnoobjawowa choroba Johnego pojawia się tylko u 10-15% cielaków. Wskazuje to na podatność genetyczną czy wpływ stresu środowiskowego na spadek odporności i w konsekwencji rozwój choroby

Badania nad podatnością na rozwój choroby Leśniowskiego-Crohna

Prowadzone są badania nad związkami polimorfizmów genetycznych z podatnością na rozwój choroby Leśniowskiego-Crohna. Nie chodzi jednak o to, że są one przyczyną choroby, a o to, że stanowią defekt układu immunologicznego. W efekcie może on przyczynić się do rozwinięcia choroby – w sprzyjających ku temu okolicznościach.

Oczywiście można też spojrzeć na tę kwestię z drugiej strony: to pierwotny stan zapalny zmieniający błony śluzowe jelita czyni je podatnymi na infekcję i rozwój prątka, a co za tym idzie dalsze niszczenie ścian układu pokarmowego. Póki badania nie udowodnią związku przyczynowo-skutkowego pozostaniemy w sferze naukowych rozważań.

jak więc miałby wyglądać taki dowód? Należałoby wykazać, że wyleczenie infekcji (brak patogenu u chorego) spowoduje wyleczenie się zmian w śluzówce oraz w całym jelicie. I co więcej, że ewentualny nawrót choroby jest związany z reinfekcją (czyli znów znajdujemy patogen w tkankach).

Próby stosowania antybiotyków i leków przeciwprątkowych w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna

Próby stosowania antybiotyków w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna były prowadzone z różnymi wynikami i czasami opisywano poprawę kliniczną lub remisję. Jednak MAP jest organizmem specyficznym, który jest trudny do eradykacji. 

Próby stosowania leków przeciwprątkowych (stosowanych w gruźlicy) nie przyniosły pacjentom z chorobą Leśniowskiego-Crohna stałej poprawy. Metaanaliza badań prowadzonych nad leczeniem antybiotykami specyficznymi dla MAP (nitroimidazole i makrolidy oraz inne kombinacje leków przeciwdrobnoustrojowych, szczególnie ryfabutyny, klarytromycyny i klofazyminy działające wewnątrzkomórkowo) wykazała pewne korzyści u chorych, a w niektórych przypadkach także remisję.

Mimo prowadzenia różnych badań klinicznych, wciąż nie jesteśmy bliżej odpowiedzi, jaką drogę postępowania obrać i która będzie najbardziej skuteczna. Na koniec warto dodać, że ekspozycja na prątka MAP jest w obecnych czasach ciągła. Jest on powszechnie obecny w zanieczyszczonej żywności i wodzie.

Przeczytaj także: Antybiotyki i antybiotykooporność, to powinieneś wiedzieć!

Przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna

W 1939 roku G. Hadfield z Anglii odnotował zgrubienie jelita krętego, przetoki od jelita do ściany brzucha i pęcherza moczowego, układy olbrzymiokomórkowe w błonie podśluzowej i regionalnych węzłach chłonnych oraz obrzęk limfatyczny błony podśluzowej. Określił zmiany histopatologiczne jako granulomatous colitis – ziarniniakowe zapalenie jelita

Taki jest właśnie obraz choroby Leśniowskiego-Crohna. Schorzenie może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytu. Przy czym typowe są zmiany obecne na niektórych odcinkach, rozdzielone zdrowymi odcinkami układu pokarmowego. 

Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej. Stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego, prowadząc w końcu do jej zniszczenia i włóknienia oraz powstawania przetok i zwężeń.

W obecnej chwili uznaje się, że etiologia choroby nie jest znana. Może być związana z mikrobiotą jelitową zmienioną pod wpływem czynników środowiskowych (np. dietetycznych). Stwierdza się bowiem duże różnice ilościowe i jakościowe w składzie mikroflory jelitowej między chorymi, a zdrowymi osobami, zwiększoną koncentrację bakterii z tworzeniem grubej warstwy przylegającej do nabłonka (a także drożdżaków z rodzaju Candida).

Sprawdź także: Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci.

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna

Chory odczuwa ogólne osłabienie, u około 30% ludzi występuje gorączka, a u około 60% pacjentów także utrata masy ciała na skutek niedostatecznego odżywiania lub niedoborów wywołanych upośledzonym wchłanianiem substancji odżywczych, witamin i minerałów.

Inne objawy – zależne od lokalizacji zmian, ich rozległości oraz stopnia zaawansowania choroby:

  1. w postaci klasycznej, która jest udziałem 40-50% chorych zajęty jest końcowy odcinek jelita krętego. Zazwyczaj początek choroby jest skryty, rzadziej ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego. Zdarza się, że pierwszymi objawami są: niedokrwistość, gorączka i zgięciowy przykurcz w prawym stawie biodrowym, wywołany ropniem zakątniczym. U około 80% chorych dominuje ból, pojawiający się zwykle w prawym dolnym kwadrancie brzucha (u 30% chorych wyczuwalny jest także guz), który nasila się po posiłkach. Jednocześnie występuje biegunka, rzadko z krwią, czasem stolce są smoliste. 
  2. rozległe zajęcie jelita cienkiego wywołuje zespół upośledzonego wchłaniania. Pojawia się biegunka tłuszczowa, niedokrwistość, hipoproteinemia, awitaminoza (zwłaszcza niedobór witaminy B12) i zaburzenia elektrolitowe. Prowadzi to do niedożywienia i wyniszczenia chorego, a u osób z hipoalbuminemią – do obrzęków.
  3. zajęcie tylko jelita grubego występuje tylko u 20% chorych, u innych równocześnie zajęte jest jelito cienkie. Objawy mogą przypominać te występujące w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG). Pierwszym objawem jest biegunka i ból brzucha. Z kolei domieszka krwi w stolcu występuje rzadko. W okolicy odbytu mogą się pojawić wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe – niekiedy są pierwszym objawem choroby.
  4. W jamie ustnej może się pojawić ból, afty i owrzodzenia, a w przełyku zaburzenia połykania (dysfagia i odynofagia). Zajęcie żołądka może przypominać chorobę wrzodową lub zwężenie odźwiernika – u niektórych pacjentów pojawiają się ból brzucha i wymioty.

Przeczytaj również: Jelito cienkie – rola w procesie trawienia i znaczenie dla układu odpornościowego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna: diagnostyka

Niestety choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg przewlekły i wieloletni. Naprzemiennie mogą się pojawiać okresy zaostrzeń i remisji, ale u niektórych chorych jej objawy utrzymują się cały czas. 

U prawie 50% chorych w ciągu 20 lat trwania choroby pojawiają się powikłania wymagające zabiegów chirurgicznych. Trzeba pamiętać o monitorowaniu stanu zdrowia, badając morfologię krwi i wychwytując ewentualne niedobory witaminowo-mineralne. Badania OB lub CRP we krwi monitorują aktywność zapalenia. Pomocne jest też badanie kalprotektyny i laktoferyny w kale.

Badania inwazyjne

Do diagnostyki choroby wykorzystuje się badania inwazyjne układu pokarmowego, takie jak ileokolonoskopia (kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego) z pobraniem szeregu wycinków.

Najwcześniejszą zmianą są drobne aftowate owrzodzenia błony śluzowej. Potem pojawia się nieregularny obrzęk i głębokie owrzodzenia o różnym kształcie (typowe są linijne owrzodzenia podłużne i poprzeczne, dające charakterystyczny efekt „brukowania”).

Czasem już w rektoskopii można zauważyć pewne zmiany, ale ich brak nie wyklucza choroby, bo jelito grube nie musi być zajęte stanem zapalnym. Jeśli nie ma podejrzenia zwężenia jelita, można wykonać endoskopię kapsułkową, aby obejrzeć zwykle niedostępne jelito cienkie. W niektórych przypadkach można zastosować enteroskopię, aby pobrać wycinki z jelita cienkiego, poszerzyć zwężenia czy tamować krwawienia. Trudność sprawia też pobranie wycinków, ponieważ nie mogą być zbyt małe i płytkie. 

Badania obrazowe

Badania obrazowe, takie jak USG doodbytnicze oraz TK i MR, wykonane techniką enterografii i enteroklizy, umożliwiają ocenę grubości ściany jelita i szerokości światła oraz ujawnienie zmian położonych poza światłem przewodu pokarmowego (ropnie, przetoki). U chorych z dopiero postawioną diagnozą lub z zaostrzeniem objawów warto też wykonać badania mikrobiologiczne stolca, w tym badanie w kierunku Clostridium difficile.

Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu badaniem endoskopowym, histologicznym i obrazowym odcinkowych zmian zapalnych w przewodzie pokarmowym, często o charakterze zapalenia ziarniniakowego.

Trzeba również przeprowadzić badania różnicujące, żeby wykluczyć np. gruźlicę jelit, ostre zapalenie jelita krętego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (przydatne jest tutaj oznaczenie przeciwciał ASCA i ANCA), niedokrwienne zapalenie jelita grubego, nowotwór okrężnicy i zespół jelita drażliwego. Zdarza się, że przy rozróżnianiu choroby Leśniowskiego-Crohna jelita grubego od WZJG, że chory otrzyma rozpoznanie: „nieokreślone zapalenie jelita grubego”.

To może Cie zainteresować: Dlaczego warto regularnie wykonywać badania laboratoryjne?

Choroba Leśniowskiego-Crohna: postępowanie

Chory, u którego zdiagnozowano chorobę Leśniowskiego-Crohna powinien przede wszystkim dbać o siebie!

Warto, aby chory zaprzestał palenia tytoniu, picia alkoholu, zażywania leków bez ordynacji lekarskiej (szczególnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Powinen zadbać o odporność, unikać  infekcji i zakażeń oraz starać się minimalizować stres. 

Istotną sprawą jest pilnowanie prawidłowej diety i dbanie o optymalne nawodnienie. W chorobie tej mamy bowiem do czynienia z zaburzeniami elektrolitowymi oraz występowaniem niedoborów odżywczych. Trzeba je stale monitorować i uzupełniać (szczególnie ważna jest witamina B12). Niektórzy chorzy wymagać będą uzupełniająco lub całkowicie żywienia pozajelitowego.

Obecnie metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna koncentrują się na zmniejszaniu odpowiedzi zapalnej. Stosowane leki obejmują: 

  • kortykosteroidy (prednizon, prednizolon, budezonid, hydrokortyzon, metyloprednizolon), 
  • aminosalicylany (sulfasalazyna, mesalazyna), 
  • leki immunosupresyjne (azatiopryna, merkaptopuryna, metotreksat),
  • leki biologiczne (infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab), 
  • antybiotyki – w leczeniu przetok (metronidazol, cyprofloksacyna i lewofloksacyna). 

Niektóre z ww. leków w badaniach in vitro hamowały wzrost Mycobacterium paratuberculosis, o którym wspominałam na początku artykułu. 

Choroba Leśniowskiego-Crohna to nie tylko choroba układu pokarmowego!

Trzeba pamiętać, że choroba Leśniowskiego-Crohna to nie tylko choroba układu pokarmowego. Chorzy cierpią na powikłania pozajelitowe, takie jak:

  • zapalenie stawów, 
  • osteopenia i osteoporoza, 
  • stłuszczenie wątroby
  • kamica żółciowa, 
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, 
  • rak dróg żółciowych, 
  • rumień guzowaty, 
  • zgorzelinowe zapalenie skóry, 
  • zapalenie spojówek, 
  • zapalenie tęczówki, 
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, 
  • palce pałeczkowate,
  • kamica moczowa.

Czy probiotyki są pomocne dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna?

Cochrane Collaboration (międzynarodowa organizacja typu non-profit, której celem jest ułatwianie podejmowania świadomych i trafnych decyzji dotyczących postępowania medycznego poprzez opracowywanie dowodów – w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach) po przeanalizowaniu dostępnych badań stwierdziła w 2020 roku „W tym przeglądzie znaleziono dwa badania, w których oceniano probiotyki w leczeniu aktywnej choroby Leśniowskiego-Crohna i nie wykazano ich korzyści. Ze względu na niewielką skalę badań, nie można obecnie wyciągnąć konkretnych wniosków. Probiotyki były ogólnie dobrze tolerowane. Wystąpił tylko jeden efekt uboczny prowadzący do przerwania leczenia probiotykami, ale szczegóły tego nie zostały podane. Mając dowody przedstawione w tych badaniach, nie jesteśmy w stanie wyciągnąć jednoznacznych wniosków co do skuteczności probiotyków. Potrzebne są lepiej zaprojektowane badania z większą liczbą uczestników.”

W systematycznym przeglądzie badań z 2015 roku podano tylko dwa badania, które wskazywały na pozytywne działanie synbiotyku (probiotyk i prebiotyk), choć trudno tu wyciągać daleko idące wnioski, gdyż liczba badanych wynosiła 10 osób w pierwszym i 35 osób w drugim badaniu. Badania, w których uwzględniano tylko bakterie probiotyczne nie wykazały efektu lepszego niż placebo. 

Choć nie wiemy tego dokładnie, ale być może to właśnie prebiotyk ma tu kluczowe znaczenie? Pacjenci często są niedożywieni. Czasem dzieje się tak ze względu na brak łaknienia czy jadłowstręt (również jako skutek uboczny przyjmowanych leków), ale też ze względu na zaburzenia trawienia czy wchłaniania związane z procesem chorobowym. Trzeba też pamiętać, że w okresach zaostrzenia choroby ich zapotrzebowanie na substancje odżywcze wzrasta. 

Przeczytaj więcej: Probiotyki. 10 mitów, które trzeba obalić i informacji, które warto poznać!

Długookresowe następstwa choroby Leśniowskiego-Crohna

Następstwem niedożywienia u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna może być:

  1. zmniejszenie masy ciała, 
  2. osłabienie mięśni, 
  3. obniżenie sprawności psychomotorycznej,  
  4. niedokrwistość, 
  5. upośledzenie odporności, 
  6. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, 
  7. zaburzenia czynności układu krążenia i układu oddechowego, 
  8. zmniejszenie wytwarzania białek, 
  9. zmniejszenie masy trzustki, 
  10. zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych,
  11. osteoporoza.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna występuje więcej czynników ryzyka pojawienia się osteoporozy, a bardzo często stwierdza się u nich niedobór witaminy D i wapnia

Niedobory witamin i minerałów 

W badaniach zauważono, że u chorych nawet w okresie remisji zdolność wchłaniania witaminy D jest zmniejszona o około 30% w porównaniu z osobami zdrowymi. 

Witamina D ma właściwości immunomodulujące, więc może wpływać na rozwój choroby i jej przebieg. Stwierdzono, że u pacjentów z niższym poziomem tej witaminy choroba przebiegała ciężej, a suplementacja cholekalcyferolu redukowała jej aktywność, obniżała wskaźnik CRP, dwukrotnie zmniejszała konieczność hospitalizacji i poprawiała jakość życia.

U chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna często w przebiegu choroby spotyka się także niedobory:

  1. witaminy B12,
  2. kwasu foliowego,
  3. żelaza,
  4. możliwy jest także niedobór cynku, wapnia, magnezu, potasu i witaminy A

Należy zwrócić szczególną uwagę na witaminę B12. Chorzy powinni badać jej poziom przynajmniej raz w roku i w razie konieczności przyjmować ją w zastrzykach. Suplementacja doustna może być całkowicie nieskuteczna!

Z kolei kwas foliowy powinien być podawany szczególnie tym chorym, u których stosuje się leki obniżające jego poziom. Są to np. metotreksat i sulfosalazyna. 

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Jedną z interwencji jest żywienie dojelitowe – częściowe lub całkowite (w badaniach wykazano jego przydatność w indukcji remisji choroby) oraz żywienie pozajelitowe, ale tylko w celu uzupełniania niedoborów żywieniowych, jeśli inne rodzaje odżywiania nie są wystarczające.

Co do stosowania szczególnych rodzajów diet (elementarna, półelementarna, oligo- czy polimeryczna), przegląd Cochrane z 10 badań z randomizacją nie wykazał żadnych różnic w zależności od diety. 

Nietolerancje pokarmowe u chorych są różnorodne i nie da się ustalić jednakowego postępowania dietetycznego dla wszystkich. Jednocześnie współpraca z dietetykiem klinicznym jest jak najbardziej wskazana, aby zapobiec niedożywieniu i niedoborom metabolicznym. 

Dieta bogata w owoce i warzywa oraz kwasy tłuszczowe omega-3 (zwłaszcza kwas dezoksyheksaenowy DHA), z niewielką ilością kwasów tłuszczowych omega-6, zmniejsza częstość występowania choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ale traktujemy to jako zapobieganie wystąpieniu choroby w populacji. Obszerne badania nie wykazały korzyści w podtrzymaniu remisji u chorych stosujących kwasy omega-3, więc nie są rekomendowane jako interwencja. 

Nieskuteczne było też stosowanie diet z dużą zawartością błonnika, choć mają dobry wpływ mikrobiotę jelitową. Nie są więc zabronione, ale nie zaleca się wdrażania ich u chorych ze zwężeniami przewodu pokarmowego

To może Cię zainteresować: Żywienie medyczne – nieocenione wsparcie w chorobie!

Choroba Leśniowskiego-Crohna: podsumowanie

Na koniec warto zaznaczyć, że pacjenci oprócz licznych dolegliwości fizycznych, zmagają się również z obniżonym nastrojem, dlatego wymagają szczególnie troskliwej opieki oraz wsparcia psychologa.

Ważny jest więc styl życia minimalizujacy stres i dbanie o dobry, sprzyjający regeneracji sen. Dwa badania wykazały korzystny wpływ wysiłku fizycznego na jakość życia pacjentów z zapaleniami jelit. Z tego względu zaleca się trening wytrzymałościowy – co najmniej 30 minut 3 razy w tygodniu. Trzeba też szczególnie dbać o prawidłowe nawodnienie chorych, aby zminimalizować ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej. Prawidłowe żywienie zapobiega niedoborom, a tym samym osłabieniu chorego.

Bibliografia

  1. Grażyna Rydzewska, Małgorzata Szczepanek, Witold Bartnik „Choroba Leśniowskiego i Crohna”.
  2. Adrienne L McNees, Diane Markesich, Najah R Zayyani, David Y. Graham „Mycobacterium paratuberculosis as a cause of Crohn’s disease”.
  3. Krzysztof Bielecki „Profesor Antoni Leśniowski (1867-1940) i jego wkład w historię choroby Crohna”.
  4. Maria Jose Saez-Lara, Carolina Gomez-Llorente, Julio Plaza-Diaz, Angel Gil „The Role of Probiotic Lactic Acid Bacteria and Bifidobacteria in the Prevention and Treatment of Inflammatory Bowel Disease and Other Related Diseases: A Systematic Review of Randomized Human Clinical Trials”.
  5. Iga J. Gromny „Rola witaminy D w chorobie Leśniowskiego–Crohna – przegląd literatury”.
  6. Piotr Radwan, Karolina Radwan-Kwiatek, Barbara Skrzydło-Radomańska „Rola mikroflory jelitowej w nieswoistych zapaleniach jelit”.
  7. prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk „Żywienie kliniczne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit”.
  8. Agnieszka Wawryniuk, Marzenia Rybak, Katarzyna Szwajkosz, Katarzyna Sawicka, Ewa Krzyżanowska, Robert Łuczyk, Ewa Szymczuk, Andrzej Tomaszewski „Crohn’s disease being caused by chronic inflammation of the digestive tract”.
  9. Andrzej Szkaradkiewicz, Izabela Chudzicka-Strugała, Barbara Zwoździak, Ryszard Marciniak, Agnieszka Wasilewska, Michał Drews „ Mycobacterium avium subs. Paratuberculosis w nieswoistych chorobach zapalnych jelit”.
  10. Piotr Radwan, Iga Klonowska, Karolina Radwan, Barbara Skrzydło-Radomańska „Teoria higieniczna w nieswoistych zapaleniach jelit – prawda czy mit?”.
  11. Andrzej Hebzda, Dorota Szczeblowska, Dariusz Serwin, Stanisław Wojtuń, Zbigniew Hebzda, Iwon Gryz „Choroba Leśniowskiego-Crohna – diagnostyka i leczenie”.

Zapytaj lub skomentuj:

Napisz komentarz
Podaj swoje imię