Coraz więcej wiemy i zaczynamy rozumieć niebagatelną rolę mikrobioty jelitowej w utrzymaniu organizmu w homeostazie tzn. stanie równowagi. Jednocześnie światowe gremia wydały wojnę nadużywaniu antybiotyków z błahych powodów, co ma miejsce już od dawna. Rośnie liczba powikłań i ilość bakterii lekoopornych. Jednym z takich powikłań jest rzekomobłoniaste zapalenie jelit (enterocolitis pseudomembranacea), czyli najcięższa postać kliniczna biegunki bakteryjnej wywołana bakterią Clostridium difficile.
aktualizacja: 10’2022
Biegunka poantybiotykowa
Jednym z częstych powikłań podczas przyjmowania antybiotyku może być biegunka. Częstość jej występowania wynosi 5-39% u dorosłych i 11-40% u dzieci.
Najistotniejszym powodem wystąpienia tego powikłania jest zmiana w ilości i jakości szczepów bakteryjnych w jelitach. W mniejszym stopniu wpływ na tę sytuację wywierają: zaburzenie motoryki jelit (np. po erytromycynie), zespół złego wchłaniania, zaburzenia trawienia węglowodanów czy nieprawidłowy rozkład kwasów żółciowych.
Zamiast przyjaznych człowiekowi szczepów Lactobacillus czy Bifidobacterium namnażają się patogeny, takie jak m.in. Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Candida spp., Clostridium perfringens czy Clostridium difficile (od 2016 r. nazwa zmieniona na Clostridioides difficile).
Do wystąpienia biegunki dochodzi łatwiej u dzieci oraz osób starszych, ale również u pacjentów, którzy:
- chorują przewlekle,
- po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej,
- po ciężkich oparzeniach,
- są dializowani,
- mają zaburzenia odporności.
Inhibitory pompy protonowej (IPP) a osłabienie mikrobioty jelitowej
Stosowanie leków, takich jak inhibitory pompy protonowej (IPP) czy środków zobojętniających kwas solny osłabia mikrobiotę i sprzyja poważnym zaburzeniom po antybiotykoterapii.
Inhibitory pompy protonowej (IPP) to grupa leków, którą stosuje się dość powszechnie w leczeniu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zgagi czy refluksu). W zaleceniach z roku 2018 stwierdzono, że istnieje korelacja między stosowaniem IPP a przypadkami infekcji Clostridium difficile. Sugeruje się więc poważne ograniczenie stosowania tych środków.
W ostatnich randomizowanych badaniach udowodniono wysokie ryzyko wystąpienia ww. infekcji po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej, zwłaszcza u osób starszych, a także zwiększone ryzyko występowania innych chorób, takich jak łamliwość kości, pozaszpitalne zapalenie płuc, niedobór witaminy B12 itd.
Wśród antybiotyków gorsze są te, które mają tzw. szerokie spektrum działania. Dłuższy czas stosowania antybiotykoterapii jest także związany z większym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelit. Im dłuższy pobyt w szpitalu, tym ryzyko działań nieporządanych się zwiększa.
Antybiotyki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelit
Najczęściej (duże ryzyko) do biegunki i pogorszenia w postaci rzekomobłoniastego zapalenia jelit dochodzi po zastosowaniu:
- fluorochinolonów,
- cefalosporyn II i III generacji,
- klindamycyny,
- ampicyliny,
- amoksycyliny,
- penicylin o szerokim spektrum działania z kwasem klawulonowym.
Średnie ryzyko powikłań wykazano po antybiotykach z grupy makrolidaów, sulfamethoxazole + trimethoprim (biseptol), sulfonamidach.
Małe ryzyko ww. powikłań występuje po aminoglikozydach, bacytracynie, metronidazolu, teikoplaninie, wankomycynie, rifampicynie, chloramfenikoli, tetracyklinie, karbapenemach, daptomycynie, tygecyklinie.
Wbrew powszechnej opinii to, że podajemy antybiotyk w zastrzykach a nie doustnie nie ma znaczenia. Lek działa tak samo – na cały organizm.
Czynnikiem ryzyka rzekomobłoniastego zapalenia jelit oprócz antybiotyków są również leki stosowane w chemioterapii nowotworów.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit
Biegunka po antybiotykoterapii może się pojawić praktycznie od razu (w ciągu kilku godzin), ale także i po kilku tygodniach (do 6 tygodni). Bywają przypadki, w których zakażenie Clostridium difficile rozwijało się nawet kilka miesięcy.
Zazwyczaj biegunka ma w miarę łagodny przebieg i ustępuje po odstawieniu antybiotyku, jednakże u chorych z grup ryzyka może rozwinąć się zapalenie jelit, w tym okrężnicy z towarzyszącym bólem brzucha. W badaniu mikrobiologicznym kału można wykazać obecność patogennych baterii, w kolonoskopii zmiany zapalne pod postacią nadżerek i owrzodzeń. Pierwszą czynnością jest odstawienie antybiotyku w oczekiwaniu na samoistne ustąpienie objawów.
Najcięższą postacią kliniczną biegunki bakteryjnej jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego wywołane zakażeniem beztlenową bakterią Clostridium difficile (statystycznie to 15-25 % biegunek po antybiotykach).
W Polsce w roku 2017, według danych NIZP-PZH zapadalność na infekcję Clostridium difficile wynosiła 30,4 na 100.000 mieszkańców (wobec 22,7 w 2016 roku).
Objawy zakażenia Clostridium difficile
Wśród objawów zakażenia obserwujemy wodniste stolce o cuchnącym zapachu, może być w nich obecny śluz i krew. Do tego często dochodzi ból brzucha, gorączka, hipowolemia i odwodnienie.
W badaniach laboratoryjnych może pojawić się leukocytoza, zaburzenia elektrolitowe i hipoalbuminemia. W badaniu endoskopowym zobaczyć można charakterystyczne szarożółte błony rzekome na powierzchni błony śluzowej jelita, których istnienie potwierdzamy w badaniu histopatologicznym.
Bakteria Clostridium difficile wytwarza toksyny A i B. Toksyna A odpowiada za objawy kliniczne i powoduje ostry odczyn zapalny błony śluzowej jelit oraz miejscową martwicę. Cytotoksyna B natomiast wpływa na rozrost kolonii bakterii i tworzenie się błon rzekomych w jelicie grubym.
Większe ilości toksyny A (16 razy) oraz B (23 razy) produkuje szczep BI/NAP1/027, który syntetyzuje także toksynę binarną. Zakażenie tym konkretnym szczepem częściej powoduje ciężką postać rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Taka epidemia zaczęła się w szpitalach w USA i Kanadzie, następnie pojawiła się w Europie.
Bezobjawowe nosicielstwo C.difficile stwierdza się u ok 50-69 % noworodków i niemowląt. Po pierwszym roku życia spada ono do 3%, tak jak u dorosłych. Początkowo wiązano to tylko z wiekiem, potem zauważono, że stopień nosicielstwa spadł po wprowadzeniu obowiązkowego karmienia piersią.
Istnieją też szczepy C.difficile, które nie produkują wyżej wymienionych toksyn – mają one zadanie ochronne przed zjadliwymi szczepami tej bakterii. Dlatego w badaniach ważne jest określenie dokładne szczepu i wykazanie obecności toksyn A i B.
Postępowanie w przypadku zakażenia
Pierwszym krokiem, gdy tylko pojawi się cięższa postać biegunki jest odstawienie przyjmowanego antybiotyku i obserwacja. W łagodnych przypadkach biegunka ustępuje samoistnie. Dopiero, gdy takie postępowanie nie wystarczy, włącza się leczenie.
Antybiotykiem z wyboru w lżejszych przypadkach był kiedyś metronidazol. Amerykańskie towarzystwa medyczne IDSA i SHEA zalecają jednak zrezygnowanie z leczenia metronidazolem ze względu na wyniki ostatnich randomizowanych badań klinicznych, które wykazały, że skuteczność wankomycyny w leczeniu zakażeń Clostridium difficile znacznie przewyższa skuteczność metronidazolu. Podanie fidaksomycyny cechuje się zaś mniejszym ryzykiem nawrotów.
Przypadki nawrotu rzeczkomobłoniastego zapalenia jelit
U około 20% chorych z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego można spodziewać się nawrotu choroby po około 3-21 dniach od zakończenia leczenia.
Za nawrót zakażenia w 50% przypadkach odpowiada szczep pierwotny, ale może to być również spowodowane zakażeniem innym patogennym szczepem bakteryjnym. W takich przypadkach zazwyczaj włącza się dokładnie taki sam schemat leczenia, jak za pierwszym razem.
Istnieją doniesienia o możliwości stosowania rifaxyminy, fidaxomicyny teikoplaniny oraz wlewek doodbytniczych z zastosowaniem stolca osób zdrowych. Metody te wymagają jednak dalszych badań, aby dokładnie określić ich skuteczność. Transplantacja mikrobioty jelitowej (FMT, ang. Fecal Microbiota Transplantation) jest coraz częściej stosowana w leczeniu pacjentów z nawrotami. Metodę FMT należy zastosować w przypadku pacjentów z co najmniej trzecim nawrotem choroby.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego może prowadzić do toksycznego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum) lub perforacji jelit, które wymagają leczenia chirurgicznego.
Działania profilaktyczne
Najważniejszą rzeczą w zapobieganiu biegunkom jest racjonalna antybiotykoterapia, stosowana tylko w uzasadnionych przypadkach!
W Wielkiej Brytanii po roku 2006 wdrożono działania, które przyczyniły się do zmniejszenia liczby przypadków zakażenia C.difficile aż o 80%. Wprowadzono jasno określoną politykę antybiotykową. W szpitalach zalecono izolację chorych pacjentów oraz wdrożono procedury zabiegów higienicznych i dezynfekcyjnych. Co ciekawe, w zaleceniach dotyczących czystości preferuje się, zarówno wśród personelu medycznego jak i chorych, używanie wody z mydłem zamiast środków na bazie alkoholu z powodu większej skuteczności mydła w usuwaniu spor (przetrwalników bakterii).
Podczas stosowania antybiotyku pewne szczepy bakteryjne mogą pełnić funkcję ochronną wobec patogenów. Na podstawie metaanaliz badań z randomizacją prowadzonych na całym świecie Grupa Polskich Ekspertów ustaliła jakie to szczepy.
Korzystne działanie ochronne wykazywały Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardi, Lactobacillus rhamnosus szczepy E/N, Oxy, Pen, oraz mieszanka w mleku modyfikowanym dwóch szczepów: Bifidobacterium lactis Bb12 i Streptococcus thermophilus.
Działania protekcyjnego (ochronnego) wbrew obiegowym opiniom nie wywierają zawarte w środkach spożywczych bakterie probiotyczne (kefiry, jogurty) – nie zapobiegają ona biegunce związanej z antybiotykoterapią. W dostępnych badaniach różnice między grupami z jogurtem czy kefirem probiotycznym a placebo były niestety nieistotne statystycznie.
W zaleceniach z roku 2018 uznaje się, mimo powyższych ustaleń, że na skuteczność probiotyków dowody wciąż są za słabe i dlatego nie znajdują się w rekomendacjach profilaktycznych.
W przypadku Saccharomyces bolardi postuluje się jego różne mechanizmy działania ochronnego. Między innymi bakteria ma zdolność proteolitycznego rozkładania toksyn A i B Clostridium. Wykazuje też działanie troficzne i wzmacniające enzymy obecne na mikrokosmkach jelita – chroni jelito przed stanem zapalnym. Dezaktywuje też endotoksynę pochodzącą ze szczepu Escherichia coli O55B5.
Jednakże nie wykazano dobroczynnej roli probiotyków w zmniejszeniu liczby przypadków rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego u dzieci a badania wśród dorosłych są niejednoznaczne. Dlatego brak jest wystarczających dowodów, aby z pełną mocą rekomendować stosowanie jakiegoś szczepu w leczeniu choroby spowodowanej zakażeniem Clostrdium difficile.
Ten artykuł również może okazać się dla Ciebie pomocny: Jakie właściwości posiada probiotyczny szczep Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103)?
Bibliografia
- Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Anna Dobrzańska, Alicja Chybicka, Teresa Jackowska, Lukas Witold, Józef Ryszko, Hanna Szajewska, Jerzy Szczapa „Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie profilaktyki biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków u dzieci”
- Anita Olczak, Edyta Grąbczewska „Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile”
- Prof. dr hab. med. Gajane Martirosian , Prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz , Dr n. med. Tomasz Ozorowski, Mgr Katarzyna Pawlik , Dr n. med. Aleksander Deptuła „Zakażenia Clostridioides (Clostridium) difficile: epidemiologia, diagnostyka, terapia, profilaktyka”
