„Udomowione” wirusy a SARS-CoV-2. Wiedza kontra mity!

Pojawienie się koronawirusa SARS-CoV-2 i związanej z nim choroby COVID-19 spowodowało, że jest to temat wiodący w mediach oraz w naszych rozmowach. Jednocześnie ogólna wiedza o wirusach jest bardzo mała, stąd różne nieprawdopodobne historie oraz przekłamania krążące w przestrzeni publicznej. Poznajmy więc wirusy, zarówno te „udomowione”, jak i obecnie szalejącego koronawirusa SARS-CoV-2.

Czym jest wirus?

Spróbujmy w prostych słowach przybliżyć pojęcie „wirus„. O tej niewielkich rozmiarów cząstce zakaźnej trudno nawet powiedzieć, że jest żywa. Jest to bezwzględny pasożyt, który poza organizmem żywym (a konkretnie jego komórką) nie wykazuje żadnej aktywności. Składa się z samej informacji genetycznej (RNA lub DNA) otoczonej płaszczem białkowym (kapsyd) i czasami dodatkowo osłonką lipidową. Nie posiada własnych układów metabolicznych, a do rozmnażania się używa komórki gospodarza wraz z całym „oprzyrządowaniem”.

Wirus potrafi zaatakować zarówno człowieka, jak i zwierzęta, rośliny, bakterie, owady, glony, grzyby. Tak naprawdę nie wiemy skąd się wzięły wirusy, czy istniały jeszcze przed pierwszymi komórkami, czy są fragmentami materiału genetycznego, który się z komórki uwolnił, czy też są zdegenerowaną formą komórki.

Jak zabić coś, co nie żyje?

Zabicie komórki bakteryjnej to zniszczenie jej metabolizmu – w konsekwencji czego komórka umiera. W przypadku wirusa sprawa jest bardziej skomplikowana, bo metabolizm i rozmnażanie odbywa się w ludzkiej komórce, więc przerwanie namnażania prowadzi do jej zniszczenia. Zniszczenie wirusa znajdującego się na różnych powierzchniach poza organizmem żywym polega natomiast na zniszczeniu jego osłonek i uszkodzeniu mechanizmów służących przedostaniu się do ludzkich komórek.

Własna armia w walce z wirusami

Wirusy stanowią nieodłączny element naszego życia. Obroną przed nimi są sprawnie działające bariery mechaniczne – skóra, błony śluzowe układu oddechowego czy nabłonka jelit, bariery chemiczne – sok żołądkowy z kwasem solnym oraz silny układ immunologiczny – tu mamy do czynienia z nieswoistą odpowiedzią immunologiczną jako reakcją na zagrożenie, jak zmiany pH, równowagi jonowej czy podwyższenie temperatury ciała oraz z odpornością swoistą związaną z rozpoznawaniem obcego antygenu. Sama komórka także potrafi się bronić wyciszając ekspresję genomu wirusa. Jesteśmy więc ewolucyjnie przystosowani do walki, choć nie zawsze jest ona skuteczna, a dzieje się to wtedy, gdy któraś z wyżej wymienionych barier nie działa prawidłowo.

Natura nie stoi w miejscu! Każdy organizm stara się tak przystosować do środowiska, aby przetrwać i dlatego zarówno wirusy jak i bakterie mutują, by przeżyć, a nasz organizm w odpowiedzi na zagrożenie wytwarza coraz to nowsze środki obrony. Wszelkie przeciwwirusowe środki ochrony służące niszczeniu wirusa na powierzchni naszej skóry oraz na otaczających nas przedmiotach i powierzchniach oczywiście stanowią skuteczny element profilaktyki i walki z zagrożeniem. Natomiast trzeba wiedzieć, że nie jesteśmy w stanie odkazić środowiska wokół siebie w 100% i żyć w „szklanej bańce” – zresztą, co potwierdzają badania naukowe, byłoby to dla nas bardzo niekorzystne rozwiązanie.

„Udomowione” wirusy a SARS-CoV-2

Z niektórymi wirusami człowiek żyje czasami całe życie, akceptując ich obecność i będąc świadomym zagrożeń. Takim przykładem jest chociażby wirus opryszczki uaktywniający się wtedy, gdy spada nam odporność. Często nawet nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Może to być efekt kilku zarwanych nocy, przepracowania, mocnego stresu. Bywa, że to ignorujemy, nie likwidując przyczyn i walcząc z wirusem opryszczki wyłącznie od zewnątrz. Nie jest to słuszna droga postępowania, bo w konsekwencji może prowadzić do dalszego upośledzenia odporności i pojawienia się kolejnych chorób.

„Atakuje Cię opryszczka? Koniecznie przeczytaj ten artykuł!”

Jeśli mamy do czynienia z wirusem, który bardzo szybko wywołuje widoczne objawy i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, to paradoksalnie łatwiej go zatrzymać. Osoby chore poddawane są kwarantannie, bo widzimy, z czym walczymy. Jeśli natomiast wirus jest łagodniejszy, duża część osób przechodzi go bezobjawowo (jest nosicielem i często nawet o tym nie wie), to w takim przypadku mamy małe szanse na zatrzymanie jego rozprzestrzeniania się w populacji. Możemy go tylko wyhamować i rozciągnąć skutki narażenia w czasie. Takim przykładem jest koronawirus SARS-CoV-2.

Grypa, choroby grypopodobne, czy zwykłe przeziębienia roznoszą się w populacji bardzo szybko. Jest to wynikiem wysokiego zagęszczenia ludności oraz nie stosowania przez ludzi praktycznie żadnych środków ostrożności.

Ilość zakażeń wirusowych w sezonie infekcyjnym prawdopodobnie zmalałaby, gdyby panował zwyczaj bezwzględnego pozostania w domu w przypadku wystąpienia pierwszych symptomów rozpoczynającej się infekcji.

„Przechodzona” infekcja to prawdziwe wyzwanie dla naszego układu odpornościowego. Postępując w tak nieodpowiedzialny sposób osłabiamy swój organizm, który dłużej walczy z infekcją i jest mu znacznie trudniej wygrać tę nierówną bitwę.

Wychodząc z domu podczas choroby, idąc do pracy, posyłając dzieci do przedszkola czy szkoły postępujemy egoistycznie i nieodpowiedzialnie. Jesteśmy nosicielami zakażenia i narażamy wszystkich, których spotkamy na swojej drodze. Większość z tych osób może i nie zachoruje, ale mogą też trafić się osoby słabsze, które nie poradzą sobie tak dobrze z wirusem.

Nawyk chorowania w domu bardzo by nam się wszystkim przydał i wyszedł tylko na dobre!

Jest jedna grupa zawodowa, która styka się z kilkoma do kilkudziesięciu zainfekowanymi osobami dziennie w sezonie infekcyjnym. To pracownicy ochrony zdrowia – od zawsze są narażeni na kontakt z drobnoustrojami. Na szczęście nie powoduje to corocznego paraliżu opieki medycznej – widać taki stały kontakt sprzyja układowi odpornościowemu w „uczeniu się” wroga, ale pod warunkiem, że działa sprawnie!

Ważna rola układu odpornościowego w obronie przed patogenami

Najważniejszy w obronie naszego organizmu jest układ odpornościowy, a nie leki. Gdy przyjrzymy się mechanizmowi działania wirusa, wtedy będziemy mieć jasność jak trudno zastosować skuteczną farmakoterapię.

Na początku wirus musi rozpoznać komórkę gospodarza i przyczepić się do niej. W większości wypadków korzysta z receptorów znajdujących się na powierzchni komórki. Następnie musi dostać się do środka (fuzja, endocytoza, czy wstrzykiwanie materiału genetycznego), po czym już we wnętrzu wykorzystuje jej mechanizmy metaboliczne po to, aby za pomocą swojego materiału genetycznego wyprodukować następców, którzy w kolejnym kroku są uwalniani z ludzkiej komórki i rozchodzą się, szukając następnego celu. Niektóre wirusy mogą działać we wszystkich komórkach organizmu, inne replikują się tylko w określonych typach komórek, bo ich metabolizm jest takim, jakiego wirus potrzebuje do rozmnażania.

Farmakoterapia w walce z wirusami

Można próbować za pomocą leków zapobiegać łączeniu się wirusa z komórką, uniemożliwić wnikanie wirusa do komórki, zahamować enzymy i inne mechanizmy, których wirus używa, żeby się replikować oraz zapobiegać uwalnianiu z komórki wytworzonych tam wirusów następczych. Ale trzeba przy tym pamiętać, że wirus wykorzystuje normalne narzędzia komórkowe, służące komórce do codziennego życia. Blokując więc te elementy możemy, a najczęściej tak się niestety dzieje, zaburzyć jej pracę powodując efekty uboczne, a nawet jej zniszczenie. Leki będące substancjami obcymi bowiem mocno obciążają organizm.

Namnażanie się wirusa w komórce może doprowadzić do jej zniszczenia, ale może także wytworzyć się stan równowagi, w którym komórka pracuje, wirus produkuje swoje białka i namnaża się. Zabicie komórki gospodarza jest dla wirusa niekorzystne. Istnieje też tzw. utajona forma zakażenia, w przypadku której wirus jest w komórce, ale nie namnaża się, ani nie niszczy swojego „gospodarza”. Nie znaczy to jednak, że nic się nie dzieje – infekcja taka jest aktywna, ponieważ wirus produkuje cały czas pewne kodowane przez siebie związki, choć w ograniczonym zakresie (szczególnie herpeswirusy i adenowirusy), a w określonych warunkach może się uaktywnić.

Istnieją też wirusy onkogenne, które w określonych wypadkach mogą powodować zmiany metaboliczne, genetyczne i spowodować niekontrolowane podziały komórki – szacuje się, że za zmiany nowotworowe odpowiadają w 15-20% wirusy.

Na koniec warto jeszcze zwrócić uwagę na mało znany fakt: człowiek ma swój wiriom. Nie jest to jeszcze szczególnie mocno zbadany obszar i niewiele wiemy o jego wpływie na nasze zdrowie. Elementy wirusowe są obecne w naszym kodzie genetycznym, większość z nas ma na stałe „gości” w swoich komórkach.

Koronawirus SARS-CoV-2 i choroba, którą wywołuje, czyli COVID-19

Przyjrzyjmy się teraz naszemu nowemu „przyjacielowi”, czyli wirusowi SARS-CoV-2. Choroba, którą wywołuje nazwana została COVID-19. Jej główne objawy to infekcja dróg oddechowych z gorączką i kaszlem. Dane na dziś mówią o tym, że w około 81% przypadków choroba przebiega łagodnie, ciężki przebieg obserwujemy w około 14% przypadków, natomiast (w zależności od źródła) przebieg krytycznie ciężki opisuje się dla 5-10% chorych.

Powodem hospitalizacji jest duszność oraz ciężka hipoksemia, w badaniach obrazowych dominują zmiany naciekowe miąższu płuc. Do możliwych ciężkich postaci zalicza się zespół ostrej niewydolności oddechowej, a w razie nadkażenia bakteryjnego wstrząs septyczny. Powikłaniami mogą być zaburzenia rytmu serca, cechy uszkodzenia mięśnia sercowego i ostre uszkodzenie nerek.

Diagnostyka przy COVID-19

Aby potwierdzić zakażenie wirusem SARS-CoV-2, pobiera się materiał z głębokiego wymazu z gardła lub popłuczyn z gardła i wykonuje badanie RT-PCR. Zwraca się uwagę, że w późniejszej fazie choroby wymaz z gardła może być ujemny i wówczas pomocne może okazać się badanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli.

Testy serologiczne stosowane w celu wykrycia przeciwciał w klasie IgM i IgG nie powinny być wykorzystywane w celach diagnostycznych, mogą mieć pewne znaczenie w dochodzeniach epidemiologicznych czy diagnostyce retrospektywnej. Nie mamy bowiem jeszcze odpowiednich danych, aby ustalić tzw. dynamikę odpowiedzi immunologicznej. Dlatego ich wyniki mogą wprowadzać w błąd! Dodatkowo istnieje duże ryzyko reakcji krzyżowych z pozostałymi koronawirusami, które już długo są obecne wśród nas (powodują według różnych źródeł 10-20% przeziębień co roku).

Czy apele „Więcej testów!” są słuszne?

W dobie ogłoszonego stanu epidemicznego, pogłębiania się strachu, a także alarmujących doniesień medialnych na podatny grunt padają hasła typu „Więcej testów!”. Oczywiście, że tego typu działania miałyby sens, gdyby było to fizycznie możliwe, ale nie jest.

Pominąwszy już fakt, że laboratoriów jest ograniczona ilość, testów nie robi się w jedną minutę, że potrzeba odczynników, sprzętów i ludzi (do dziś niedocenianych diagnostów laboratoryjnych!) to zastanówmy się jak przebadać parę milionów ludzi? I to nie raz, a kilkukrotnie. Jak to zorganizować biorąc pod uwagę zagrożenie epidemiologiczne? Kto miałby to robić? Tu już mądrych podpowiedzi brakuje. Dodatkowo, aby wynik był miarodajny, u danej osoby po kontakcie z zakażonym trzeba odczekać parę dni (7-10 dni) – im szybciej zrobimy test, tym większa możliwość wyniku fałszywie ujemnego, a tym samym fałszywego poczucia bezpieczeństwa. Dlatego wątpliwe wydaje się badanie osób bezobjawowych.

Niestety nawet u pacjentów objawowych test PCR ma dosyć duży odsetek fałszywie ujemnych wyników. Nie wyłapiemy więc wszystkich zarażonych. Dlatego też gdy zaczyna się rozwijać choroba COVID-19 lekarze zwracają baczną uwagę na obraz kliniczny i diagnostykę obrazową z charakterystycznymi zmianami w płucach.

Jakie środki ostrożności mają sens?

Skoro wiemy, że wirus przenosi się z człowieka na człowieka to rozsądna izolacja czasowa osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania wydaje się być najlepszym wyjściem. Ważne jest bezwzględne przestrzeganie higieny! Mycie rąk wodą i mydłem po przyjściu do domu to dobry nawyk, który warto mieć zawsze! Odkażanie płynami przeciwwirusowymi sprawdza się, gdy nie mamy możliwości umycia rąk – nie ma sensu robić tego co chwila, będąc w domu.

Płyny dezynfekcyjne nie są obojętne dla naszej bariery skórnej, a niszczenie jej sprzyja zakażeniom. Sprawdzając aktywność substancji dezynfekujących wobec koronawirusa uznano, że działa alkohol etylowy w stężeniu powyżej 62% oraz izopropanol – powyżej 75%. Ponadto do odkażania powierzchni działał podchloryn sodu w stężeniu powyżej 0,1%. Oceniono też siłę jodopowidonu i zaobserwowano działanie już w niskim stężeniu rzędu 0,25%.

Warto obecnie zwracać uwagę na to, co się kupuje – czy mamy do czynienia z preparatem działającym przeciwwirusowo czy przeciwbakteryjnie. Zwłaszcza, że o niebezpieczeństwie nadużywania środków przeciwbakteryjnych wszyscy wiemy, stąd bierze się problem pojawienia się bardzo silnych super bakterii.

Proces leczenia COVID-19

Pamiętajmy o tym, że lekkie postacie COVID-19 leczymy objawowo. Trzeba postępować tak, jak przy „zwykłym” przeziębieniu, czyli dobrze się nawadniać, wypoczywać, odżywiać.

Ciężki przebieg choroby jest obecnie problemem dlatego, że wdrażane leczenie opiera się na bardzo skromnych doświadczeniach klinicznych, zwłaszcza z poprzednich epidemii koronawirusami takimi jak SARS czy MERS, a nawet na podstawie badań in vitro (w hodowli komórkowej, a nie na całym żywym organizmie). Dlatego istnieje duża niepewność co do efektu stosowanej interwencji oraz stres, że podając niesprawdzone leki może się doprowadzić do zwiększenia śmiertelności i wystąpienia ryzyka ciężkich powikłań.

Remdesivir i tocilizumab

Najbardziej obiecujące wydają się być dwa leki: remdesivir (analog nukleozydowy skuteczny w leczeniu takich zakażeń z udziałem koronawirusów, jak SARS czy MERS) oraz tocilizumab (inhibitor receptora interleukiny 6, stosowany był w Chinach i u niektórych pacjentów we Włoszech. Nie jest zalecany przez WHO).

Oficjalne zalecenia wydane ostatnio w Polsce przyjmują, jako podstawowe w cięższym stanie, leczenie kombinacją substancji lopinawir+ritonawir.

Badania nie pokazują wyraźnych korzyści stosowania wyżej wymienionej kombinacji leków w porównaniu z opieką standardową we wpływie na czas uzyskania poprawy klinicznej i ryzyko zgonu. U leczonych częściej występowały objawy niepożądane ze strony układu pokarmowego. Z drugiej strony ciężkie powikłania były częstsze u osób bez tego typu leczenia, więc zestaw ten jest stosowany. Konieczne są jednak dalsze badania!!!

Chlorochina i hydroksychlorochina

Do remdesiviru i tocilizumabu dokłada się chlorochinę lub hydroksychlorochinę. Ten pierwszy lek jest produkowany w Polsce od dawna, znany jest od ponad 70 lat. Był stosowany przede wszystkim w zapobieganiu i leczeniu malarii, choć to wskazanie jest ograniczone ze względu na występowanie lekooporności. Chlorochinę wykorzystuje się również jako lek przeciwzapalny w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i tocznia rumieniowatego.

Co do ewentualnych właściwości przeciwwirusowych obu leków (chlorochiny i hydroksychlorochiny) to badania nad nimi były testami in vitro, co niekoniecznie przekłada się na efekt leczniczy w chorobie. Mechanizm działania prawdopodobnie związany jest z utrudnianiem wirusowi wiązania się z komórką.

Zakłada się też, że efekt immunomodulujący leków (hamowanie produkcji cytokin prozapalnych, np. TNF α, interleukiny 6[IL-6]) może zmniejszać efekty „burzy cytokinowej” obserwowanej w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Badania kliniczne zostały zapoczątkowane w czasie epidemii w Wuhan i innych miastach Chin. W zbiorczym podsumowaniu tych badań stwierdzono, że leczenie zmniejszyło postęp objawów klinicznych i radiologicznych zapalenia płuc, skróciło okres przebiegu choroby i pobytu w szpitalu. Nie ma badań z innych krajów. 

Zagrożenia ze stosowania niesprawdzonych leków

Ostatnio ukazał się polemiczny list medyków ze szpitala we Włoszech, który zaleca ostrożność w zalecaniu niesprawdzonych leków. Na przykładzie chlorochiny i hydroksychlorochiny podaje, że teoria ich leczniczego działania nie sprawdziła się jeszcze w żadnej chorobie wirusowej, a w próbach leczenia wirusowej gorączki chikungunya zaobserwowano paradoksalnie opóźnienie wyleczenia, co przypisano hamowaniu wykształcania się odpowiedzi komórkowej. Zauważono też zwiększenie późnych powikłań ze strony stawów po około roku od zachorowania. Autorzy zauważyli także, że chlorochina może hamować różnicowanie się limfocytów T w kierunku Th-2 czyli tych, które potencjalnie hamują reakcję zapalną – istnieje więc ryzyko upośledzenia odpowiedzi immunologicznej i niekorzystnego wpływu na przebieg choroby. Stanowisko to wzmocnione zostało przez wirusologów z instytutu francuskiego oraz wypowiedź prof. Paula Garnera z Liverpool School of Tropical Medicine „Aktualnie nie ma żadnych dowodów, że chlorochina jest skuteczna u chorych zakażonych SARS-CoV-2”.

Chlorochina ze względu na niewielką różnicę między dawką terapeutyczną a toksyczną oraz zagrażającym życiu powikłaniom ze strony układu krążenia powinna być stosowana tylko pod nadzorem lekarskim. Należy pamiętać, że stosowanie chlorochiny i hydroksychlorochiny, szczególnie w dużych dawkach, może nieść ze sobą ryzyko retinopatii i nieodwracalnej utraty wzroku.

W wyniku doniesień medialnych usłyszeliśmy jeszcze o pozytywnym wpływie azitromycyny po słabym jakościowo badaniu, w którym połączono ją z hydroksychlorochiną. Wiadomo, że w warunkach epidemii trudno o prawidłowo zaprojektowane badania, a to dodatkowo budzi wiele wątpliwości merytorycznych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych jasno stwierdza, że azitromycyna może być rozważana u chorych na COVID-19 tylko w sytuacjach towarzyszącego nadkażenia bakteryjnego w przebiegu choroby. Trzeba też pamiętać, że w takim leczeniu powikłaniem jest zwiększenie odstępu QT- może ono prowadzić do zaburzenia rytmu serca zagrażającego życiu!

Wspomnijmy jeszcze, że koronawirusy należą do innej grupy wirusów niż grypa, więc leczenie oseltamiwirem, czyli Tamiflu, nie ma zastosowania w przypadku COVID-19. 

UWAGA! Pranobeks inozyny też nie działa na SARS-CoV-2, a za reklamę sugerującą takie działanie firma dostała karę!!!

Dlaczego o tym wspominamy? Otóż doniesienia medialne skutkują zwiększonym zainteresowaniem wyżej wymienionymi lekami i chęcią ich zdobycia przez pacjentów w celach profilaktycznych (!). Jak Państwo już sami wiedzą, działania takie raczej przyniosą więcej szkody niż pożytku.

Bibliografia:

1. Anna Słońska, Joanna Cymerys, Marcin W. Bańbura „Mechanizmy endocytozy wykorzystywane przez wirusy podczas zakażenia”.
2. COVID-19: Porozmawiajmy o testach. Debata ekspertów prof. dr hab. Robert Flisiak, prof. dr hab. Piotr Heczko i prof. dr hab. Miłosz Parczewski.
3. „Chlorochina lub hydroksychlorochina w leczeniu chorych na COVID-19 – pomagamy czy szkodzimy?” dr n. med. Jacek Mrukowicz, Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie.