Z problemem przewlekłych zaparć mierzy się coraz więcej ludzi, w tym dzieci. Stosowane środki zaradcze bywa, że nie rozwiązują problemu. Wciąż więc poszukuje się nowych strategii leczenia pacjentów z zaparciami. Wśród nich znajduje się również probiotykoterapia. Czy probiotyk na zaparcia to skuteczne rozwiązanie? Przyjrzyjmy się wynikom kilku badań nad rolą probiotyków w eliminacji zaparć oraz rekomendacjom ACG i ESPGHAN.

Czym są zaparcia?

Przewlekłe zaparcia to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego charakteryzujące się trudnym, rzadkim lub niepełnym wypróżnianiem. Dotyka ono około 14% ludzi na świecie. 

Zgodnie z kryteriami rzymskimi IV zaparcie diagnozuje się, gdy dwa lub więcej z poniższych objawów występują co najmniej przez jedną czwartą wypróżnień. Te objawy to: 

  • twarde lub grudkowate stolce, 
  • nadwyrężenie, 
  • poczucie niepełnego usunięcia treści kałowej, 
  • konieczność stosowania ręcznych manewrów do usunięcia stolca,
  • poczucie niedrożności odbytu. 

Poza powyższymi kryteriami, także inne objawy mogą wskazywać na przewlekłe zaparcie. Jest to chociażby długi czas pobytu w toalecie bez wypróżnienia. Niezależnie od klasyfikacji faktem jest, że zaparcia bardzo obniżają komfort życia. 

Metody walki z zaparciami

Istnieje wiele opcji terapeutycznych mających wspomóc pacjentów borykających się z problemem zaparć. Są to chociażby:

  • interwencje dietetyczne, 
  • środki przeczyszczające, 
  • silne leki na receptę (w tym agoniści receptora serotoninowego czy leki pobudzające kanały chlorkowe), 
  • interwencje behawioralne,
  • opcje chirurgiczne. 

Zadowolenie pacjentów z wyników tych terapii nie jest jednak zbyt duże. Dzieje się tak ze względu na niezadowalającą skuteczność w leczeniu zaparć lub zbyt małe bezpieczeństwo terapii. 

Dobry probiotyk na zaparcia?

Wciąż poszukuje się nowych, alternatywnych strategii leczenia pacjentów z zaparciami. Wśród nich znajduje się również probiotykoterapia

Badacze wskazują na potencjalne korzyści modulowania nieprawidłowej mikrobioty jelitowej i związanej z tym pozytywnej zmiany w fermentacji składników pokarmowych. Warto zauważyć, że mikrobiota jelitowa wpływa także na pracę układu nerwowego i odpornościowego w jelitach, a układy te są odpowiedzialne za prawidłowy pasaż jelitowy. 

Czynniki zaangażowane w patofizjologię zaparć, które mogą być celem terapeutycznej roli probiotyków to:

  1. oddziaływanie produktów przemiany metabolicznej bakterii z receptorami TLR oraz z komórkami dendrytycznymi
  2. wpływ krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) na regulatorowe limfocyty T
  3. regulacja wytwarzania serotoniny przez komórki enterochromafinowe. Na tę regulację wpływają metabolity bakterii, takie jak na przykład deoksycholan czy SCFA. Serotonina wytwarzana jest też przez niektóre szczepy bakterii, ma ona wpływ na kurczliwość mięśni gładkich
  4. regulacja powstawania gazów w jelicie, co wpływa na motorykę jelit poprzez jelitowy układ nerwowy
  5. bakterie w jelicie wydają się również oddziaływać z osią jelito-mózg poprzez modulację doprowadzających nerwów czuciowych, które wpływają na ruchliwość jelit
  6. wpływ na metabolizm pierwotnych kwasów żółciowych
  7. zmiany w mikrobiocie mają wpływ na prawidłowe pH w układzie pokarmowym, a nieprawidłowe pH w przewodzie pokarmowym utrudnia wzrost pożądanych szczepów bakteryjnych – niższe pH sprzyja prawidłowej perystaltyce okrężnicy

Kierunki badań nad rolą probiotyków w eliminacji zaparć

Badania nad skutecznymi terapiami probiotycznymi w zaparciach są w początkowej fazie

Wyniki kilku badań pokazały różnice w składzie mikrobioty jelitowej u osób z zaparciami i bez. Zauważono zmniejszoną koncentrację bifidobakterii i pałeczek kwasu mlekowego, a zwiększoną liczbę bacteroides i enterobakterii. Jednak nie zawsze suplementacja probiotyczna mająca na celu modyfikację składu mikrobioty, przynosiła poprawę w zaparciu. Nie zawsze też poprawa w wypróżnianiu przynosiła widoczne zmiany w mikrobiocie.

Zawsze najtrudniejsza jest interpretacja wyników. Faktem jest, że zmiana profilu mikrobioty występuje. Na razie nie znamy odpowiedzi na pytanie, czy to zmiana jakościowa w mikrobiomie osób z zaparciami zmniejszyła perystaltykę jelita. Może bowiem być tak, że to wydłużenie czasu pracy jelita wpłynęło na modyfikację środowiska życia drobnoustrojów. To z kolei poskutkowało zmianą w ich społeczności.

Wpływ metabolitów bakteryjnych na motorykę jelit

Prawdopodobne wydaje się stwierdzenie, że to nie bakterie i ich konkretny skład wywierają wpływ na ruchliwość jelit, ale metabolity, które wytwarzają. 

Tymi metabolitami są między innymi SCFA (Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe; ang. Short chain fatty acids): octan, propionian, maślan. W badaniach in vitro i ex vivo wykazano, że działają stymulująco na receptory śluzowe łączące się z nerwami jelitowymi. Ma to wpływ na mięśnie gładkie okrężnicy. Drugim z mechanizmów ich działania jest zwiększenie stężenia serotoniny w jelicie.

W badaniach prowadzonych na pacjentach z zaparciami wykorzystywano różne szczepy (na przykład Lactobacillus paracasei czy Lactobacillus casei strain Shirota). Odnotowywano poprawę w wypróżnieniach. Jednocześnie nie zawsze można było zaobserwować podniesienie poziomu SCFA w badanym kale. 

Badanie kału nie daje nam bowiem dokładnej informacji o składzie treści jelitowej na całej długości jelita, zwłaszcza w jego początkowej części. Być może tam właśnie ilość SCFA poprawiła się w taki sposób, by wpływać pozytywnie na śluzówkę jelita.

Rola prawidłowego stężenia maślanu w przeciwdziałaniu zaparciom

Zauważono, że proporcje SCFA (octanów, propionianów, maślanów), a przede wszystkim ilość kwasu masłowego, mają znaczenie w pracy jelita.

Prawidłowe stężenie maślanu sodu (kwasu masłowego) ułatwia skurcze mięśni gładkich okrężnicy, wspierając w ten sposób motorykę jelit i zapobiegając zaparciom.

Z drugiej strony, nadmiar maślanu może zaparciom sprzyjać! Dzieje się tak dlatego, że w zbyt dużym stężeniu może on hamować wydzielanie mucyny (śluzu) z komórek kubkowych jelit oraz zmniejszać ilość stolca przez zaburzenie wchłaniania wody i elektrolitów. U osób z zaparciami znajduje się w niektórych przypadkach większą ilość bakterii z rodzaju Faecalibacterium, które są największym producentem maślanu.

Wpływ bakterii jelitowych na układ nerwowy jelita

Drobnoustroje jelitowe potrafią modulować ekspresję genów w naszych komórkach. Są to między innymi geny zaangażowane w regulację kurczliwości jelita. Przez to mikrobiom może wpływać na jelitowy układ nerwowy, a co za tym idzie na motorykę przewodu pokarmowego. Efekt ten zaobserwowano w badaniach eksperymentalnych na myszach.

Wpływ bakterii jelitowych na układ nerwowy jelita jest również związany z tym, że potrafią one syntetyzować niektóre neuroprzekaźniki. Są to m.in.: serotonina (produkowana przez Lactococcus, Streptococcus, Escherichia i Candida), kwas gamma-aminomasłowy (Lactobacillus i Bifidobacterium) oraz noradrenalina (Bacillus spp., Escherichia spp. i Saccharomyces spp.) Stymulują przez to współczulny układ nerwowy, mogąc powodować rozluźnienie mięśni gładkich jelit.

Wpływ bakterii jelitowych na produkcję śluzu w jelitach oraz na metabolizm kwasów tłuszczowych 

W badaniach in vitro i na zwierzętach zauważono pozytywny wpływ bakterii probiotycznych na produkcję śluzu w warstwie śluzowej jelita oraz na metabolizm kwasów tłuszczowych. Nie jest dostępnych wiele tego typu badań prowadzonych na ludziach, jednak warto brać pod uwagę także i ten wpływ. 

Prawidłowo zbudowana warstwa śluzowa jest środkiem poślizgowym ułatwiającym przesuwanie się stolca, jej nieprawidłowości mogą się przełożyć na wystąpienie zaparć. Pierwotne kwasy tłuszczowe (cholowy i chenodeoksycholowy) powinny być prawidłowo zmetabolizowane przez drobnoustroje w jelicie do wtórnych kwasów tłuszczowych (deoksycholowy i litocholowy). Te właśnie wtórne kwasy tłuszczowe wywierają przyspieszający wpływ na motorykę jelita. Niedobór bakterii je metabolizujących może więc osłabiać perystaltykę.

Wpływ osi mikrobiota-jelito-mózg na motorykę przewodu pokarmowego

W prawidłowej pracy motorycznej układu pokarmowego bierze też udział oś mikrobiota-jelito-mózg. Wpływ probiotyków na ten mechanizm udowodniono zarówno u ludzi, jak i u zwierząt. U szczurów wykazano nawet poprawę motoryki jelit za pomocą szczepu Lactobacillus reuteri. Nie wiemy na razie czy efekt byłby podobny u osób z zaparciami, gdyż to właśnie taką grupę trzeba by poddać badaniom. Postuluje się przeprowadzenie tego typu badań.

Stan zapalny w jelicie może zmieniać czuciowe i motoryczne funkcje jelit. Za pomocą szczepów Lactobacillus paracasei lub Bifidobacterium lactis HN019 osiągano zmniejszenie stanu zapalnego. Aby jednak wykazać, że poprawi to motorykę u osób z zaparciami, trzeba wykonać na tej grupie odpowiednie badania.

Ciekawostka: U pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS) oraz stwierdzonym IMO czyli zespołem rozrostu metanogenów w jelicie, zauważono wyraźną przewagę zaparć. Metanogeny to obecne w jelitach mikroorganizmy zwane archeonami – drobne jednokomórkowe organizmy bezjądrowe wydzielające metan. Jednak po przebadaniu wielu pacjentów z przewlekłymi zaparciami, nie znaleziono korelacji między zaparciami a metanem w wydychanym powietrzu. Dodatkowo okazało się, że ⅓ zupełnie zdrowych ludzi bez objawów ma także metan w wydychanym powietrzu. Jego ilość nie różni się od tej u ludzi chorych. Wydaje się więc zasadne zrewidowanie teorii wiążącej metan ze zmianami w pasażu żołądkowo-jelitowym!

Opisane wyżej przykłady to na razie badania we wstępnej fazie oraz teorie. Nie możemy więc mówić o twardych dowodach, ponieważ badań jest bardzo mało. Nie oznacza to jednak, że nie można wpłynąć na poprawę stanu pacjentów z zaparciami poprzez modulację mikrobioty. Takie próby, z różnymi wynikami, są cały czas podejmowane.

Przykładowe badania kliniczne wpływu probiotyków na czas pasażu jelitowego oraz leczenie zaparć

  1. Bifidobacterium lactis DN-173010 – uzyskano znaczną poprawę konsystencji stolca i wzrost częstości wypróżnień na tydzień o +1,5 w porównaniu z placebo. Inny szczep: Bifidobacterium lactis HN019 powodował skrócenie czasu pasażu  jelitowego w jednym badaniu (wzięło w nim udział 88 osób), a w drugim badaniu nie było pozytywnego efektu (228 osób). Bifidobacterium lactis NCC2818 badany na 75 osobach nie przyniósł żadnej poprawy. Jaki z tego wniosek? W próbach widać możliwy brak powtarzalności wyników oraz ewidentną szczepozależność..
  2. Lactobacillus reuteri DSM 17938 – nastąpiła znaczna poprawa częstości stolca, ale brak poprawy w jego konsystencji (badanie przeprowadzono na 20 osobach)
  3. Lactobacillus casei Shirota efektem było zmniejszenie częstości twardego stolca, brak efektu w zakresie zmniejszenia ilości wzdęć i gazów. Wzrost częstości stolca zanotowano zarówno w grupie leczonej jak i placebo. W grupie leczonej efekty były słabsze. Wskazuje to na duży udział efektu placebo w badaniu. Kolejne badanie to potwierdziło, bowiem poprawa nastąpiła zarówno w grupie leczonej , jak i w grupie placebo.
  4. Lactobacillus plantarum LP01 + Bifidobacterium breve BR03 lub zamiennie Bifidobacterium lactis BS01 w porównaniu z placebo. Obie grupy probiotyczne wykazały znaczną poprawę częstotliwości i konsystencji stolca, łatwości wydalania, poczucia całkowitego wypróżnienia i zmniejszenia wzdęcia w porównaniu z grupą placebo.
  5. Escherichia coli Nissle 1917 w badaniu porównawczym z placebo spowodowała wyższą średnią liczbę stolców na tydzień oraz spadek liczby twardych stolców
  6. Lactobacillus rhamnosus GG badany u dzieci z zaparciami nie przyniósł poprawy.

Wykonanie przeglądów systematycznych i metaanaliz  na podstawie wielu pojedynczych badań nie było łatwą sprawą. Po pierwsze dlatego, że badania te były bardzo niejednorodne. Duża rozpiętość dawek probiotyków oraz liczby użytych szczepów sprawiały, że trudno było wyprowadzić jakiekolwiek rekomendacje ogólne. Dodatkowo w niektórych próbach probiotyki były połączone z innymi substancjami, takimi jak błonnik, inulina, fruktooligosacharydy, co uniemożliwiało wyizolowanie wpływu samego probiotyku na efekt końcowy. Wnioski z badań pozwalają na razie na niewiele więcej niż ostrożny optymizm. Warto podejmować podobne próby w celu poprawy stanu chorych. 

Rekomendacje w zakresie stosowania probiotykoterapii w zaparciach

Instytucje, takie jak ACG i ESPGHAN wydające uznawane na świecie rekomendacje stwierdzają, że nie ma na razie wystarczających podstaw do rutynowego stosowania probiotyków w leczeniu zaparć. 

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują bowiem na podobne ryzyko niepowodzenia leczenia, zarówno w grupie chorych, jak i w grupie placebo. Jedynym pozytywnym efektem przeprowadzonych prób było zwiększenie liczby stolców.

Chcąc jednoznacznie, na podstawie twardych dowodów określić, które szczepy mogą być stosowane u pacjentów z zaparciami, trzeba nadal prowadzić badania w tym kierunku.

Zaparcia a probiotykoterapia. Bibliografia

  1. Chassard, C, Dapoigny, M, Scott, KP et al. ” Functional dysbiosis within the gut microbiota of patients with constipated-irritable bowel syndrome”
  2. Monika Kwiatkowska, Aneta Krogulska „The significance of the gut microbiome in children with functional constipation” 
  3. Hanna Szajewska „Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej”
  4. Hanna Szajewska „Probiotics in gastroenterology — current knowledge (2015)” 
  5. Parthasarathy, G, Chen, J, Chen, X et al.  „Relationship between microbiota of the colonic mucosa vs feces and symptoms, colonic transit, and methane production in female patients with chronic constipation” 
  6. Riezzo, G, Orlando, A, D’Attoma, B et al. „Randomised clinical trial: efficacy of Lactobacillus paracasei-enriched artichokes in the treatment of patients with functional constipation – a double-blind, controlled, crossover study.”
  7. Sakai, T, Makino, H, Ishikawa, E et al. „Fermented milk containing Lactobacillus casei strain Shirota reduces incidence of hard or lumpy stools in healthy population” 
  8. Matsumoto, K, Takada, T, Shimizu, K et al. „The effects of a probiotic milk product containing Lactobacillus casei strain Shirota on the defecation frequency and the intestinal microflora of sub-optimal health state volunteers: a randomized placebo-controlled cross-over study” 
  9. Liu, ZM, Xu, ZY, Han, M et al. „Efficacy of pasteurised yoghurt in improving chronic constipation: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial”
  10. Di Stefano M, Mengoli C, Bergonzi M, et al. „Breath Methane Excretion Is not An Accurate Marker of Colonic Methane Production in Irritable Bowel Syndrome” 
  11. Gopanandan Parthasarathy, Jun Chen, Xianfeng Chen, Nicholas Chia, Helen M.O’Connor, Patricia G. Wolf, H. Rex gaskins, Adil E. Bharucha „Relationship Between Microbiota of the Colonic Mucosa vs Feces and Symptoms, Colonic Transit, and Methane Production in Female Patients With Chronic Constipation”
  12. Anna Chmielewska, Hania Szajewska Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation

Zapytaj lub skomentuj:

Napisz komentarz
Podaj swoje imię