W ubiegłym roku pojawiło się w mediach bardzo dużo informacji o potencjalnym zagrożeniu wypływającym z zastosowania ibuprofenu podczas zakażenia SARS-CoV-2. Sugeruje się, aby w razie wysokiej gorączki wybierać paracetamol. Skąd zamieszanie związane z ibuprofenem? Czy naprawdę należy go unikać? Jak tak naprawdę działa ibuprofen i czym różni się od paracetamolu? Zapraszam do lektury artykułu, w którym odpowiem na wszystkie pytania, mając nadzieję rozwiać wszelkie wątpliwości.
Czy powinieneś przyjmować ibuprofen, jeśli podejrzewasz u siebie COVID-19?
W ostatnich dniach pojawiło się bardzo dużo artykułów na ten temat, niestety nie do końca precyzyjnych i nie zawsze zgodnych z prawdą. Cały szum wokół ibuprofenu zaczął się od chwili, kiedy francuski minister zdrowia Olivier Véran ostrzegł pacjentów z COVID-19, aby unikali przyjmowania leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen lub steroidy. Oświadczenie to wywołało dyskusję wśród ekspertów i mnóstwo pytań od ogółu społeczeństwa.
„Jeśli masz gorączkę, weź paracetamol”, powiedział francuski minister zdrowia. Ale czy leki przeciwzapalne faktycznie zaostrzają COVID-19? Eksperci twierdzą, że nie ma wystarczających danych do powiedzenia tej teorii.
Ostrzeżenie francuskiego ministra zdrowia miało mieć związek z publikacją, która ukazała się w czasopiśmie The Lancet. Zasugerowano w niej, że leki przeciwzapalne wpływają na syntezę enzymu (ACE2), który ma swoje receptory na różnych komórkach ludzkiego organizmu. To właśnie te receptory stanowią drogę wejścia wirusa do komórki. Autorzy wspomnianej publikacji wysunęli hipotezę, że leki, które bezpośrednio lub pośrednio wpływają na ilość receptorów dla ACE2 pozwolą wirusowi zainfekować więcej komórek, co z kolei może zwiększyć ryzyko rozwoju „ciężkiego i śmiertelnego” COVID -19. Warto podkreślić jednak, że cały tok stawiania hipotezy iż ibuprofen jest niebezpieczny, opiera się jedynie na założeniach.
Niekoniecznie większa ilość ACE2 będzie zawsze wiązać się z większą ilością zainfekowanych komórek a nawet jeśli, to tylko pośrednio i potencjalnie. Bardzo mocno zaznacza się, że ciężkość choroby może zależeć od wielu czynników, takich jak genetyka pacjenta, środowisko i ogólny stan zdrowia.
Kolejne niepokoje wzbudził komunikat WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), która także podała, iż zaleca się stosowanie paracetamolu zamiast ibuprofenu w przypadku wysokiej gorączki. Jednak już następnego dnia EMA (Europejska Agencja Leków) wydała oświadczenie, w którym wyraźnie podkreślono, że obecnie nie ma dowodów naukowych potwierdzających związek między ibuprofenem a pogorszeniem stężenia COVID‑19.
Jak sugerują niektórzy, innym powodem, dla którego część ekspertów jest zaniepokojona stosowaniem środków przeciwzapalnych, jest to, że mogą one osłabić odpowiedź układu odpornościowego. Jak wskazuje sama nazwa tej grupy leków – środki przeciwzapalne zmniejszają odpowiedź zapalną, co może być korzystne we wczesnych stadiach infekcji. Należy jednak pamiętać, że zarówno stan zapalny jak i gorączka (która także może być elementem reakcji zapalnych) to walka naszego organizmu z chorobą, a konkretnie z patogenem odpowiedzialnym za infekcję.
Jak działają niesteroidowe leki przeciwzapalne?
Leki tego typu określane są często skrótem NLPZ lub NSAID, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne (ang. nonsteroidal anti-inflammatory drugs). Ich nazwa odnosi się do budowy chemicznej, która jest różna od innych leków o właściwościach przeciwzapalnych – sterydów.
Podstawowym mechanizmem działania NLPZ jest hamowanie aktywności cyklooksygenazy (COX). Owa cyklooksygenaza jest enzymem zaangażowanym w powstawanie prostaglandyn – czynników regulujących procesy, zarówno czynności fizjologiczne jak i procesy zapalne. Prostaglandyny powstają z kwasu arachidonowego właśnie pod wpływem cyklooksygenazy (COX-1, COX-2). W wyniku zablokowania COX cały proces jest zahamowany, a co za tym idzie wyhamowywana jest także reakcja zapalna.
Warto zaznaczyć, że do tej pozy poznaliśmy COX-1 i COX-2 (postuluje się także istnienie COX-3). Pierwsza z nich, nazywana kostytutywną cykolooksygenazą jest zaangażowana w fizjologiczną produkcję prostaglandyn odpowiedzialnych np. za funkcje ochronne komórek ludzkiego organizmu. Z kolei COX-2 ma swój znaczący udział w patologicznej produkcji prostaglandyn związanych m.in. z bólem, gorączką czy stanem zapalnym.
Paracetamol – bezpieczniejsza alternatywa dla NLPZ?
Paracetamol jest lekiem, który znajduje szczególne zastosowanie w terapii bólu i gorączki u dzieci i osób w wieku podeszłym. Działa on przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, ale nie działa przeciwzapalnie.
Sam mechanizm działania paracetamolu wciąż pozostaje niejasny. Sugeruje się raczej jego wielokierunkowe działanie. Jak wspomniałam, paracetamol obniża także podwyższoną temperaturę ciała, która spowodowana jest pobudzeniem ośrodka termoregulacji w ośrodkowym układzie nerwowym, nie wpływając jednak na prawidłową temperaturę ciała.
Warto jednak mieć na uwadze, że jest to bardzo dobry lek przeciwbólowy wykorzystywany nawet w leczeniu ciężkich stanów bólowych, m.in. w chorobach nowotworowych (w połączeniu z opioidami).
Jak stosować Paracetamol?
Paracetamol jest dostępny w Polsce w postaci leków bez recepty (OTC) i preparatów doustnych (tabletki, zawiesiny, proszki, granulaty) oraz czopków.
Przy podaniu doustnym wchłonięciu ulega około 60% paracetamolu a maksymalne stężenie osoczowe osiągniemy po około 30-60 minutach (w zależności od częstości opróżniania żołądka; istotnie szybszy efekt po podaniu w postaci rozpuszczalnej). Przy podaniu doodbytniczym wchłonięciu ulega około 30-40% a maksymalne stężenie osoczowe osiągane jest po około 3h.
Dawkowanie
- dorośli (podanie doustne)
- 300-500 mg co 3 h lub 300-600 mg co 4 h lub 500-1000 mg co 6 g (zaleca się dawkowanie co 4h!)
- Maksymalna dawka dobowa to 4g (preferuje się jednak nie przekraczać 2,5 g na dobę, jeśli leczenie ma trwać kilka dni)
2. dzieci (podanie doustne)
- Przeciwgorączkowo: 10-15 mg/kg m.c. (masy ciała) jednorazowo
- Przeciwbólowo: 10-20 mg/kg m. c. co 4 h (do 5 razy na dobę u dzieci poniżej 12. roku życia)
- Łączna dobowa dawka nie powinna przekroczyć 60 mg/kg m.c.
- dla noworodka toksyczne mogą być już dawki powyżej 50 mg/kg m.c.
- dla niemowlęcia toksyczne mogą być dawki powyżej 75 mg/kg m.c.
- dla starszych dzieci toksyczne mogą być dawki powyżej 90 mg/kg m.c.
W związku z tym bez konsultacji z lekarzem nie należy przekraczać zalecanych dawek! Pamiętajmy także, aby zawsze przeliczać dawki na masę ciała dziecka, nie sugerując się wyłącznie wiekiem.
W przypadku podania doodbytniczego dawka jednorazowa to 20-30 mg/kg m.c., a dawka dobowa to 120 mg/kg m.c.
WSKAZÓWKA: Zaleca się łączenie paracetamolu z lekami o innych mechanizmach działania np. NLPZ (ibuprofen, aspiryna), czy kofeiną – takie połączenie istotnie zwiększa skuteczność leczenia przeciwbólowego.
Dla paracetamolu jak i dla NLPZ charakterystyczny jest tzw. „efekt pułapowy” oznaczający, że powyżej pewnej dawki siła działania przeciwbólowego nie ulega już zwiększeniu. Mówiąc inaczej, nawet jeśli przyjmiemy 4 tabletki zamiast jednej, to nie zaobserwujemy silniejszego działania.
Ze względu na mechanizm działania paracetamol jest lekiem bardzo dobrze tolerowanym, a jego prawidłowe stosowanie związane jest z niewielkim ryzykiem rozwoju działań niepożądanych.
Zalety Paracetamolu
- nie drażni przewodu pokarmowego – może być stosowany u osób z wrzodami,
- nie wywiera wpływu na układ krzepnięcia – można go łączyć z antykoagulantami (nie zaleca się łączenia z warfaryną),
- rzadko wywołuje reakcje uczuleniowe,
- wykazuje niewielkie ryzyko interakcji.
W związku z powyższym może być stosowany przez dzieci, kobiety w ciąży, kobiety karmiące, osoby z niewydolnością nerek i osoby w wieku podeszłym.
Środki ostrożności związane z zażywaniem Paracetamolu
Należy uważać na przedawkowanie Paracetamolu.
Główny problem z paracetamolem to hepatotoksyczność po przedawkowaniu. W dawkach terapeutycznych jednak nie trzeba obawiać się hepatotoksycznosci.
Pamiętajmy, że zatrucie alkoholem lub barbituranami prowadzi do indukcji enzymów mikrosomalnych w wątrobie, co wiąże się ze wzmożoną produkcją hepatotoksycznego metabolitu paracetamolu. Dlatego tak się dzieje? Otóż ten sam enzym jest zaangażowany w metabolizm alkoholu i paracetamolu. W pierwszej kolejności nasz organizm przystępuje do detoksykacji alkoholu, co skutkuje zwiększeniem ilości aktywnych cząsteczek tego enzymu. Dlatego kiedy organizm zaczyna metabolizować paracetamol, to powstaje znacznie więcej jego toksycznego metabolitu (NAPQI), który może właśnie uszkadzać wątrobę.
Zjawisko zwiększonego ryzyka uszkodzenia wątroby po paracetamolu dotyczy przede wszystkim osób przewlekle nadużywających alkoholu, u których aktywność owego enzymu wzrasta 4–10-krotonie.
UWAŻAJ! Bardzo często zatrucie paracetamolem wynika z nieświadomości składów preparatów, które są przyjmowane. Paracetamol jest obecny w większości leków na objawy przeziębienia, jest obecny także w wielu złożonych preparatach przeciwbólowych i kryje się pod różnymi nazwami handlowymi.
Jakie leki zaliczamy do niesteroidowych leków przeciwzapalnych?
Obok antybiotyków NLPZ jest to najczęściej stosowana grupa leków! Każdego dnia około 30 mln pacjentów na całym świecie przyjmuje lek z tej grupy. Stanowią one aż około 60% wszystkich leków sprzedawanych bez recepty.
Podstawowy mechanizm działania leków z grupy NLPZ, jak już wcześniej wspomniałam, to hamowanie aktywności COX i w efekcie zmniejszenie syntezy prozapalnych prostaglandyn m.in. PGE2.
W przeciwieństwie do paracetamolu, NLPZ konkurują z kwasem arachidonowym o wejście do hydrofobowego kanału COX. W konsekwencji zmniejsza się wytwarzanie prostaglandyn, które uczestniczą w rozwoju reakcji zapalnej, powstawaniu i przewodzeniu bodźców bólowych oraz w powstawaniu gorączki. Jedynym NLPZ, który hamuje aktywność COX w sposób nieodwracalny jest kwas acetylosalicylowy.
Niektóre NLPZ maja także swoje dodatkowe działania, stąd ich preferowane wykorzystanie w bólach i stanach zapalnych różnego pochodzenia. Do leków z tej grupy zaliczamy m.in.:
- Ibuprofen – o dobrym profilu bezpieczeństwa; zwykle stosowany w dawce 200-600 mg co 6-8h,
- Ketoprofen,
- Indometacynę,
- Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – w niskich dawkach (75-150 mg) stosowany, jako profilaktyka powikłań sercowo-naczyniowych. Lek przeciwwskazany u dzieci poniżej 12. roku życia – podawany tylko w przypadku wyraźnego polecenia lekarza!
- Celekoksyb,
- Diklofenak – o bardzo dużym ryzyku działań nieporządnych ze strony przewodu pokarmowego,
- Meloksykam – o względnie niskim ryzyku uszkodzenia przewodu pokarmowego; preferowany w bólach reumatycznych i kostno-stawowych,
- Naproksen – najbezpieczniejszy z tej grupy dla pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi,
- Nimesulid – o największym ryzyku uszkodzenia wątroby, stąd maksymalny czas jego stosowania to 14 dni.
Wszystkie NLPZ mają potencjalne działania gastrotoksyczne i kardiotoksyczne. Silniejsze hamowanie COX-1 to większe ryzyko gastrotoksycznosci, a wybiórcze hamowanie COX-2 to większe ryzyko kardiotoksyczności.
Pamiętaj!
Jednoczesne stosowanie dwóch lub większej ilości niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest błędem! – nie obserwuje się synergistycznego efektu działania, a znacząco nasila się ryzyko działań niepożądanych.
Bezwzględne przeciwwskazania dla NLPZ!
- choroba wrzodowa,
- astma oskrzelowa,
- skazy krwotoczne,
- stosowanie kumaryn,
- III trymestr ciąży.
Zaleca się ostrożne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przy niewydolności nerek i wątroby!
Metamizol – alternatywa dla NLPZ i paracetamolu?
Metamizol jest lekiem dostępnym w Polsce bez recepty o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Jego mechanizm działania także nie jest do końca jasno określony. Wiadomo, że posiada on dodatkowy korzystny efekt spazmolityczny i silne działanie przeciwgorączkowe.
Działa także bardzo mocno przeciwbólowo: siła przeciwbólowego działania 2.5 mg metamizolu jest porównywalna do siły działania 10 mg morfiny.
Metamizol nie jest to jednak bezpieczny lek. Największe kontrowersje wzbudza duże ryzyko agranulocytozy – z tego powodu brak rejestracji w innych krajach – w Polsce jest to lek OTC.
Niestety nie znamy konkretnych danych na temat bezpieczeństwa u dzieci! W związku z powyższym metamizol jest bezwzględne przeciwwskazany w ciąży i laktacji!
Pamiętajmy, że Metamizol powinien być stosowany tylko w sytuacji, kiedy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Czas terapii nie powinien przekraczać 7 dni a dobowa dawka powinna być możliwie najmniejsza.
Słowem podsumowania
Przy wyborze leku przeciwbólowego czy przeciwgorączkowego zawsze należy kierować się rozsądkiem. Nie należy zbijać „gorączki” na poziomie 37℃. Nie zawsze leki przeciwzapalne są potrzebne. Nie zawsze zwiększenie dawki konkretnego leku uśmierzy ból – znacznie lepiej jest połączyć np. NLPZ z paracetamolem. Pamiętajmy także aby zawsze przy każdym wyborze leku starać się konsultować z lekarzem lub magistrem farmacji.
Bibliografia:
1. FANG, Lei; KARAKIULAKIS, George; ROTH, Michael. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. The Lancet Respiratory Medicine, 2020.
2. VANE, John R.; BOTTING, Regina M. Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The American journal of medicine, 1998, 104.3S1: 2S-8S.
3. MARNETT, Lawrence J., et al. Arachidonic acid oxygenation by COX-1 and COX-2 Mechanisms of catalysis and inhibition. Journal of Biological Chemistry, 1999, 274.33: 22903-22906.
4. GRAHAM, Garry G.; SCOTT, Kieran F. Mechanism of action of paracetamol. American journal of therapeutics, 2005, 12.1: 46-55.
5. SAMBORSKI, Włodzimierz, et al. Niesteroidowe leki przeciwzapalne a powikłania sercowo-naczyniowe i gastroenterologiczne—algorytm wyboru. Choroby Serca i Naczyń, 2017, 14.5: 238-247.
6. WILLOUGHBY, Derek A.; MOORE, Adrian R.; COLVILLE-NASH, Paul R. COX-1, COX-2, and COX-3 and the future treatment of chronic inflammatory disease. The Lancet, 2000, 355.9204: 646-648.
7. LISOWSKA, Barbara; RELL-BAKALARSKA, Maria; RUTKOWSKA-SAK, Lidia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne–blaski i cienie. Reumatologia, 2006, 44.2: 106-111.
8. REGUŁA, Jarosław, et al. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w Polsce—badanie ankietowe u 38 tysięcy chorych. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 2011, 3.2: 72-78.
9.ZAREMBA, Małgorzata; STANISZEWSKA, Anna; NIEWADA, Maciej. Niesteroidowe leki przeciwzapalne–fakty, mity i kontrowersje dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Choroby Serca i Naczyń, 2012, 9.3: 119-136.
10.IBANEZ, Luisa, et al. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). European journal of clinical pharmacology, 2005, 60.11: 821-829.
11. HEDENMALM, Karin; SPIGSET, Olav. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). European journal of clinical pharmacology, 2002, 58.4: 265-274.
12. MOORE, R. Andrew, et al. Quantitive systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. Bmj, 1998, 316.7128: 333-338.