Wpływ probiotyków na cerę trądzikową. Przegląd wyników badań.

Choroby zapalne skóry mogą mieć swoje podłoże w zaburzonym mikrobiomie jelit. Teorię tę potwierdza wiele badań. Faktem jest, że dysbioza jelitowa zaburza homeostazę skóry. Czy w związku z tym dobrym rozwiązaniem byłoby zastosowanie w procesie leczenia zmian skórnych szczepów probiotycznych w postaci dermokosmetyków, jak również włączenie do terapii probiotyków przyjmowanych wewnętrznie? Na te pytania staramy się odpowiedzieć w poniższym artykule.

Co warto wiedzieć o trądziku pospolitym?

Trądzik pospolity jest przewlekłą chorobą zapalną. Objawia się powstawaniem na skórze zaskórników, grudek, krost, guzków i blizn. Najczęściej występują one na skórze twarzy i górnej części tułowia, ale zdarzają się także w innych miejscach, np. na kończynach.

U dzieci przed okresem dojrzewania jest to problem bardzo rzadki. Najwięcej osób z trądzikiem pospolitym spotykamy wśród nastolatków. Istnieje jednak spory odsetek osób dorosłych, u których problem staje się przewlekły i nie zanika po okresie dojrzewania.

Naukowcy, szukając przyczyn powstawania tej choroby skórnej, wykazali korelację między nim a wiekiem danej osoby, występowaniem trądziku w rodzinie, wskaźnikiem masy ciała i typem skóry. Nie do końca spójne są natomiast wyniki badań nad tym, czy palenie papierosów lub konkretny typ diety mają wpływ na proces rozwoju choroby.

Mikrobiom jelitowy i mikrobiom skórny

Zarówno skóra, jak i przewód pokarmowy tworzą największe powierzchnie kontaktujące się z mikroorganizmami obecnymi w środowisku zewnętrznym. Stanowią też pierwszą barierę dla swobodnego wnikania przeróżnych substancji do naszego wnętrza. 

Naukowcy głoszą wpływ zmian w mikrobiomie jelit na choroby zapalne skóry chociażby ze względu na to, że drobnoustroje obecne w przewodzie pokarmowym potrafią wpływać na funkcjonowanie wrodzonego i nabytego układu odpornościowego.

Ale nie tylko bakterie probiotyczne obecne w jelitach wpływają na stan skóry. Również mikrobiom skórny jest pod kontrolą obecnych w skórze komórek układu odpornościowego, które generują odpowiedź immunologiczną w obecności bakterii patogennych. Na razie jednak nie udaje się do końca stwierdzić, czy nadmierny wzrost patogenów na skórze, widoczny w wielu chorobach skórnych, jest ich przyczyną czy konsekwencją.

Zmiany charakterystyczne dla skóry trądzikowej

• przerost gruczołów łojowych (najprawdopodobniej pod wpływem androgenów);
• wzmożona produkcja sebum i łoju przez gruczoły łojowe;
• niedrożność ujść łojowych zaczopowanych przez nadmierne złuszczanie komórek naskórka (keranocytów);
• obecność bakterii, szczególnie Cutibacterium acnes (dawniej zwaną Propionibacterium acnes);
• nacieki komórek zapalnych.

Trudno jest określić z całkowitą pewnością, który z wyżej wymienionych powodów mógł zapoczątkować stan trądzikowy, ponieważ wpływają one na siebie wzajemnie. Na przykład obecne w zmianach trądzikowych limfocyty Th17 inicjują proces zapalny, ale także stymulują keranocyty do wzrostu. 

Obecność w skórze nadmiaru androgenów jest bardzo częsta w trądziku, ale nie wystarcza do wywołania zmian zapalnych. Badacze sprawdzili to, podając badanym leki hamujące androgeny (inhibitory 5α-reduktazy). Pacjenci nie uzyskali jednak znaczącej poprawy. Być może to po prostu zbiór czynników, w tym predyspozycji genetycznych, decyduje o pojawieniu się późnego lub przewlekłego trądziku.

Rola bakterii Cutibacterium acnes w patogenezie trądziku

Cutibacteriumacnes jako składnik naturalnej mikroflory

Przede wszystkim musimy zdać sobie sprawę z tego, że obecność Cutibacterium acnes (C. acnes) na naszej skórze nie jest niczym niezwykłym. Na dodatek nie jest to mikroorganizm bezwzględnie szkodliwy – wydaje się mieć nawet znaczenie w obronie homeostazy, czyli równowagi drobnoustrojowej skóry.

Badania mikrobiomu mieszków włosowych wykazały, że bakteria ta jest często jedynym mikroorganizmem w tej lokalizacji. Potrafi pozyskiwać niezbędne jej substancje odżywcze, rozkładając lipidy, które zawierają łój oraz składniki bariery hydrolipidowej, np. ceramidy czy kwas hialuronowy. Powstają w ten sposób kwasy tłuszczowe hamujące rozwój takich patogennych mikroorganizmów jak np. Streptococcus pyogenes czy Streptococcus aureus, a Cutibacterium acnes jest na nie odporna.

Cutibacterium acnes posiadają też enzym – izomerazę kwasu linolowego, dzięki której powstaje 10,12-sprzężony kwas linolowy (CLA). Badania donoszą, że CLA wykazuje działanie regulujące przyrost tkanki tłuszczowej, hamuje karcynogenezę oraz moduluje odpowiedź immunologiczną i tolerancję insuliny u zwierząt. Stąd podejrzenie, że produkcja CLA na skórze może być korzystnym czynnikiem dla jej zdrowia.

Innym produktem, który tworzy C. acnes (podobnie jak bakterie kwasu mlekowego), są propioniany i inne krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA). Ich większa ilość może obniżyć pH skóry, co hamuje wzrost konkurencyjnych mikroorganizmów.

Bakteria ta wytwarza również witaminę B12, kwas foliowy i ryboflawinę. Niektóre badania kliniczne wykazały korzyści z miejscowego podawania witaminy B12 np. w leczeniu atopowego zapalenia skóry (AZS).

Cutibacterium acnes wytwarza także bakteriocyny i substancje bakteriocynopodobne, które mają wpływ na hamowanie rozwoju innych bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Związki te mogą być narzędziem skutecznego współzawodnictwa tego drobnoustroju z innymi mikroorganizmami w ludzkich mieszkach włosowych. Być może dlatego jest to dominujący mikrob w zdrowych mieszkach włosowych.

Potencjalnie szkodliwe działania Cutibacterium acnes

C. acnes ma cechy patogenu oportunistycznego, czyli wywołującego chorobę tylko w osłabionym organizmie – wtedy może się nadmiernie namnożyć. 

Naukowcy sprawdzają, czy wpływ C. acnes nie zależy od tego, z jakim konkretnie szczepem mamy do czynienia. Zbadano także, które z właściwości tej bakterii mogą w sprzyjających warunkach, czyli przy osłabieniu organizmu gospodarza, przyczynić się do zmian trądzikowych.

Badania pokazały, że bakteria ta:

• wydziela toksyczne substancje, które powodują powstawanie porów w błonach komórkowych i są potencjalnie cytotoksyczne dla keranocytów i makrofagów, powodując zapalenie skóry;
• niektóre szczepy C. acnes wytwarzają więcej porfiryn, które generują reaktywne formy tlenu i mogą prowadzić do stanu zapalnego. Powstające wolne rodniki mogą spowodować peroksydację lipidów takich jak np. obecny w skórze skwalen, prowadząc do powstania prozapalnych, utlenionych lipidów. Co ciekawe, doustna suplementacja witaminy B12 może nasilić trądzik, gdyż to z niej C. acnes wytwarza porfiryny;
• W trakcie procesu wytwarzania przez C. acnes witaminy B12 powstaje najpierw jej prekursor – koproporfiryna III. Może ona teoretycznie promować powstawanie w komórkach naskórka (keranocytach) cytokin prozapalnych np. interleukiny (IL)-8, a przez to stanu zapalnego;
• C. acnes posiada enzym – liazę hialuronianową, która rozkłada kwas hialuronowy i inne glikozaminoglikany w macierzy pozakomórkowej skóry, co przyczynia się do pojawienia się nadmiernej suchości skóry i rozwoju stanu zapalnego.

Nie do końca poznana jest rola bakteryjnych enzymów lipaz wytwarzanych przez C. acnes, ale powodując powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych z sebum, mogą one nasilać stany zapalne.

Warto także zwrócić uwagę, że Cutibacterium acnes ma zdolność do tworzenia biofilmów. Są to specjalne ustrukturyzowane kolonie komórek bakteryjnych, otoczone wytwarzanymi przez bakterie substancjami ochronnymi. 

Jak więc widać – to, czy bakterie Cutibacterium acnes działają na skórę dobrze czy źle, zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od ogólnego stanu zdrowia gospodarza, czyli człowieka.

Wpływ mikroflory jelitowej na zdrowie skóry

Obecnie nie możemy jednoznacznie stwierdzić, że znamy dokładne mechanizmy wpływu prawidłowego ekosystemu jelitowego na stan skóry. Ich poznanie mogłoby pomóc w skutecznym leczeniu chorób skórnych. Jednak – jak wszyscy wiemy – ten wpływ jest zauważalny.

Naukowcy rozpatrują w tym kontekście rolę tzw. kinazy mTOR, która jest regulatorem uczestniczącym w procesach wzrostu i różnicowania komórek skóry. Ten wpływ przekłada się na homeostazę skóry i prawidłowo uformowaną barierę naskórkową. W jelitach kinaza mTOR reaguje na składniki pokarmowe, szczególnie na te o wysokim ładunku glikemicznym. Wpływają też na jej pracę metabolity produkowane przez mikroflorę jelitową – zaburzenia w składzie mikroorganizmów obecnych w jelicie mogą zakłócać jej pracę. Kinaza mTOR ma też wpływ na regulację przepuszczalności bariery jelitowej – pacjenci z trądzikiem mogą mieć jej zwiększoną przepuszczalność.

Badania nad ustaleniem, czy mikrobiom u ludzi zdrowych i chorych z trądzikiem różni się od siebie, nie dają na razie wiążących wyników. W trakcie jednego z badań pojawiła się sugestia, że mężczyźni mają zwykle zaburzony metabolizm kwasów tłuszczowych, podczas gdy kobiety mają zwykle zaburzony metabolizm aminokwasów.

Czy probiotyki mogą być pomocne w leczeniu trądziku?

W zaburzeniach mikrobioty jelit stosowane są często probiotyki. O tym, czym są probiotyki, pisaliśmy w artykule: Co to jest probiotyk? Znamy w tej chwili różne kultury bakterii lub drożdży mające pozytywny wpływ na zdrowie. To, jak działają probiotyki, jest w tej chwili przedmiotem wielu badań. Naukowcy wskazują wiele mechanizmów działania szczepów probiotycznych, które poprawiają stan środowiska jelitowego i działają ochronnie na śluzówkę jelit. Stosowanie probiotyków w terapii trądziku także wymaga przeprowadzenia szerzej zakrojonych badań.

Co o szczepach probiotycznych w kontekście leczenia trądziku mówią badania in vitro?

Bardzo często trądzik leczony jest antybiotykami, co powoduje działania niepożądane oraz może prowadzić do rozwoju mikroorganizmów opornych na leki. 

Badania naukowe wykazały, że niektóre szczepy bakteryjne produkują bakteriocyny, czyli substancje zwalczające inne konkurencyjne mikroorganizmy. 

W warunkach in vitro badano wpływ bakteriocyn produkowanych przez bakterie Streptococcus salivarius, Lactococcus sp. HY 449, Lactobacillus salivarius LS03, Bifidobacterium adolescentis SPM0308 i Bifidobacterium longum SPM1207, Lactobacillus plantarum APsulloc 331261 i APsulloc 331266 na C. acnes. Wykazano, że szczepy te hamują rozwój Cutibacterium acnes i innych patogenów. Można by spróbować użyć ich zatem w formie probiotyków do miejscowego zastosowania w trądziku.

Niektóre mikroorganizmy skórne, jak np. Staphylococcus epidermidis, mają zdolność fermentacji glicerolu znajdującego się w skórze. Jednym z metabolitów jest kwas bursztynowy (jeden z czterech krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych – SCFA – produkowanych przez bakterie), który ma wpływ hamujący na rozszerzanie się kolonii C. acnes. Ten hamujący wpływ kwasu bursztynowego odnotowano nie tylko w badaniach in vitro, ale także in vivo na modelu mysim. Także inne szczepy bakteryjne produkujące SCFA wykazują działania konkurencyjne wobec różnych patogenów, a w badaniach in vitro znacznie hamowały powstawanie biofilmu bakterii chorobotwórczych.

Inne bakterie (np. Streptoccocus salivarius K12, Lactobacillus paracasei CNCM I-2116) miały wpływ przeciwzapalny i wzmacniały barierę skórną. Okazało się również, że niektóre szczepy, jak np. Streptococcus thermophilus, potrafią zwiększyć produkcję ceramidów w skórze. A ceramidy, np. fitosfingozyna, mają właściwości przeciwdrobnoustrojowe przeciwko C. acnes.

W badaniach in vitro zaobserwowano także, że bakteria Weissella viridescens UCO-SMC3 hamuje wzrost szczepów C. acnes i ich adhezję do komórek skóry – keranocytów. Po przeprowadzeniu badania na modelu mysim potwierdzono ten efekt przy stosowaniu zewnętrznym. Ale dodatkowo naukowcy zauważyli, że ta sama bakteria podawana myszom doustnie zadziałała jeszcze silniej przeciwzapalnie niż podana miejscowo na zmiany chorobowe.

Stosowanie probiotyków w terapii miejscowej trądziku

Ze względu na opisaną w badaniach in vitro poprawę funkcji barierowej skóry oraz wydzielanie substancji przeciwbakteryjnych przez szczepy probiotyczne zdecydowano się sprawdzić w badaniach klinicznych, jakie efekty możemy uzyskać przez terapię miejscową (zewnętrznie) probiotykami u pacjentów z trądzikiem.

Przegląd badań:

1. W badaniu na 358 pacjentach z łagodnym lub umiarkowanym trądzikiem sprawdzono efekt zastosowania bakterii utleniającej amoniak Nitrosomonas eutropha. Przekształca ona amoniak w azotyny, które działają antybakteryjnie na skórę oraz w tlenek azotu, który reguluje procesy zapalne i wazodylatacyjne. Po 12 tygodniach leczenia tym miejscowo podanym probiotykiem (projekt AOBiome) badacze zaobserwowali znaczną redukcję nasilenia trądziku oraz delikatne zmniejszenie ilości zmian zapalnych w porównaniu z grupą kontrolną.
2. W niedawnym badaniu przeprowadzonym w 2022 roku sprawdzono działanie balsamu zawierającego szczep Lactobacillus paracasei MSMC 39-1 w porównaniu z balsamem z 2,5% nadtlenkiem benzoilu. Pacjenci byli leczeni przez 4 tygodnie. Zmiany trądzikowe i rumień zmniejszyły się w obu grupach badanych. Balsam z probiotykiem mógłby być więc alternatywą dla innych kuracji miejscowych.

Pojawiają się już na rynku kosmetyki z probiotykami. Być może jest to właściwy kierunek dla pielęgnacji skóry w dzisiejszych czasach – podane z zewnątrz żywe kultury bakterii będą wspierać nasz mikrobiom skórny.

Działanie doustnych probiotyków na stan skóry w badaniach klinicznych

Jako że mikrobiom układu pokarmowego wydaje się mieć istotny wpływ na stan skóry, to naukowcy podejmowali próby doustnej suplementacji probiotyków w leczeniu zmian trądzikowych. Nie jest niestety tych badań zbyt dużo, choć ich efekty były pozytywne.

Przegląd badań:

1. Pierwsze badanie kliniczne odbyło się w 1961 roku. Pacjentom – 300 osobom z trądzikiem pospolitym – podawano mieszaninę Lactobacillus acidophilus i Lactobacillus bulgaricus doustnie przez 8 dni, po których następowały 2 tygodnie przerwy i kolejne 2 tygodnie leczenia. U 80% pacjentów stwierdzono różny stopień poprawy klinicznej. Najlepsze efekty odnotowano w przypadku trądziku zapalnego. W toku innych badań stwierdzono, że dodanie do tradycyjnego leczenia antybiotykiem mieszaniny probiotyków (różne szczepy Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus i Bifidobacterium bifidum) daje lepszy efekt niż sam antybiotyk bądź sam probiotyk. Naukowcy doszli do wniosku, że probiotyk dodał swoje działanie przeciwzapalne i zminimalizował uboczne skutki antybiotykoterapii. Jest to więc cenne uzupełnienie metod leczenia stosowanych standardowo.
2. Naukowcy przeprowadzili także podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, randomizowane badanie kliniczne na 20 dorosłych osobach, aby ocenić, jak skuteczny będzie doustny probiotyk Lactobacillus rhamnosus SP1. U pacjentów nastąpiła znaczna poprawa kliniczna w stosunku do placebo.
3. W innym badaniu mieszanina probiotyczna zawierająca szczepy Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus casei W56, Lactobacillus salivarius W57 i Lactococcus lactis W58 spowodowała wzrost poziomu przeciwzapalnej interleukiny IL-10 u pacjentów z trądzikiem.
4. Innym badanym szczepem była Escherichia coli Nissle 1917. Pacjenci zakwalifikowani do badania mieli różnego rodzaju dermatozy (od trądziku pospolitego i różowatego po łojotokowe zapalenie skóry). Szczep probiotyczny podawano doustnie dwa razy dziennie przez miesiąc. W grupie kontrolnej stosowano tradycyjne leczenie miejscowe (maści z tetracykliną, steroidy i retinoidy). Obie grupy były na diecie wegetariańskiej, co również mogło mieć znaczenie. Badacze określili, że w wyniku interwencji probiotycznej korzyści odniosło 89% pacjentów, a w terapii miejscowej lekami 56% pacjentów. W tym badaniu widać, że przywracając prawidłową mikroflorę jelitową, możemy oczekiwać poprawy w chorobach skóry. U pacjentów leczonych probiotykiem zauważono poprawę konsystencji, koloru i zapachu stolca, spadł wskaźnik wykrywalności patogennej mikrobioty oraz wzrosła ilość prawidłowych szczepów jelitowych. Poprawiła się ilość przeciwciał IgA w surowicy oraz spadł poziom prozapalnej cytokiny IL-8.
5. Kolejne badanie dotyczyło mieszaniny szczepów probiotycznych Bifidobacterium breve BR03 DSM 16604, Lactaseibacillus casei LC03 DSM 27537 i Ligilactobacillus salivarius LS03 DSM 22776) oraz ekstraktu ziołowego (ekstrakt Solanum melongena zawierający lupeol oraz ekstrakt z jeżówki). Badanych podzielono na cztery grupy: placebo, przyjmującą probiotyk, przyjmującą ekstrakty ziołowe oraz probiotykowo-ziołową. Najsilniejsze efekty, takie jak zmniejszenie liczby zmian trądzikowych, szybkości złuszczania, szybkości wydzielania łoju i obecności C. acnes zanotowano w grupie probiotykowo-ziołowej. Ale zarówno grupa tylko probiotyczna, jak i tylko ziołowa wykazywały także pozytywne efekty w terapii w odniesieniu do grupy placebo.

Wspieranie mikrobiomu – probiotyki a trądzik

Z wyżej wymienionych badań, zarówno in vitro, jak i klinicznych, wynika, że wpływ dobrostanu jelit na zdrowie skóry jest wyraźnie widoczny. Na razie efekt podawania doustnych probiotyków na stan skóry nie jest poparty dużą ilością testów na chorych, stąd nie da się rekomendować jakiegoś konkretnego szczepu i napisać, że istnieją „probiotyki na trądzik”. 

Korzystny wpływ na zdrowie jelit ma przede wszystkim właściwy styl życia, a nie tylko stosowanie probiotyków i suplementów diety. Trzeba zadbać między innymi o:

• zdrową, nieprzetworzoną dietę, zawierającą m.in. błonnik pokarmowy wspierający dobre bakterie oraz żywe kultury bakterii z produktów fermentowanych;
• właściwe nawodnienie;
• minimalizację stresu,
• odpowiednią porcję snu;
• codzienną umiarkowaną aktywność fizyczną.

Warto również w tym kontekście zauważyć, jak ważny jest dla nas dobór środków czystości i kosmetyków. Nie powinny one bowiem niszczyć bariery skórnej, zmieniać pH skóry ani wpływać negatywnie na homeostazę naszej mikrobioty skórnej. Nieprawidłowo dobrane środki higieniczne mogą bowiem prowadzić do zaostrzeń zmian skórnych, a dobrze dobrane skracają czas trwania kuracji. Stąd także pomysły leczenia chorób skórnych dermokosmetykami zawierającymi żywe kultury bakterii.

Bibliografia

1. O’Neill C.A., Monteleone G., McLaughlin J.T., Paus R., The gut-skin axis in health and disease: A paradigm with therapeutic implications, „BioEssays” 2016.
2. Christensen G.J.M., Brüggemann H., Bacterial skin commensals and their role as host guardians, „Beneficial Microbes” 2014.
3. Bowe W.P., Filip J.C., DiRienzo J.M., Volgina A., Margolis D.J., Inhibition of Propionibacterium acnes by Bacteriocin-Like Inhibitory Substances (BLIS) Produced by Streptococcus Salivarius, „Journal of Drugs in Dermatology” 2009.
4. Oh S., Kim S.H., Ko Y., Sim J.H., Kim K.S., Lee S.H., Park S., Kim Y.J. Effect of bacteriocin produced by Lactococcus sp., „Food Chemistry Toxicology” 2006.
5. Lee D.K., Kim M.J., Ham J.W., An H.M., Cha M.K., Lee S.W., Park C.I., Shin S.H., Lee K.O., Kim K.J., In vitro evaluation of antibacterial activities and anti-inflammatory effects of Bifidobacterium spp., „Archives of Pharmacal Research” 2012.
6. Wang Y., Kuo S., Shu M., Yu J., Huang S., Dai A., Two A., Gallo R.L., Huang C.M., Staphylococcus epidermidis in the human skin microbiome mediates fermentation to inhibit the growth of Propionibacterium acnes: Implications of probiotics in acne vulgaris, „Applied Microbiology and Biotechnology” 2014.
7. Cosseau C., Devine D.A., Dullaghan E., Gardy J.L., Chikatamarla A., Gellatly S., Yu L.L., Pistolic J., Falsafi R., Tagg J., The Commensal Streptococcus salivarius K12 Downregulates the Innate Immune Responses of Human Epithelial Cells and Promotes Host-Microbe Homeostasis, „Infection and Immunity” 2008.
8. Gueniche A., Benyacoub J., Philippe D., Bastien P., Kusy N., Breton L., Blum S., Castiel-Higounenc I., Lactobacillus paracasei CNCM I-2116 (ST11) inhibits substance P-induced skin inflammation and accelerates skin barrier function recovery in vitro, „European Journal of Dermatology” 2010.
9. Pavicic T., Wollenweber U., Farwick M., Korting H.C., Anti-microbial and -inflammatory activity and efficacy of phytosphingosine: An in vitro and in vivo study addressing acne vulgaris, „Journal of Cosmetic Dermatology” 2007.
10. Di Marzio L., Cinque B., De Simone C., Cifone M.G., Effect of the lactic acid bacterium Streptococcus thermophilus on ceramide levels in human keratinocytes in vitro and stratum corneum in vivo, „Journal of Investigative Dermatology” 1999.
11. Fabbrocini G., Bertona M., Picazo O., Pareja-Galeano H., Monfrecola G., Emanuele E., Supplementation with Lactobacillus rhamnosus SP1 normalises skin expression of genes implicated in insulin signalling and improves adult acne, „Beneficial Microbes” 2016.
12. Manzhalii E., Hornuss D., Stremmel W., Intestinal-borne dermatoses significantly improved by oral application of Escherichia coli Nissle 1917, „World Journal of Gastroenterology”, 2016.
13. Rinaldi F., Marotta L., Mascolo A., Amoruso A., Pane M., Giuliani G., Pinto D., Facial Acne: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study on the Clinical Efficacy of a Symbiotic Dietary Supplement, „Dermatologic Therapy” 2022.
14. Sathikulpakdee S., Kanokrungsee S., Vitheejongjaroen P., Kamanamool N., Udompataikul M., Taweechotipatr M., Efficacy of probiotic-derived lotion from Lactobacillus paracasei MSMC 39-1 in mild to moderate acne vulgaris, randomized controlled trial, „Journal of Cosmetic Dermatology” 2022.
15. Lopes E.G., Moreira D.A., Gullón P., Gullón B., Cardelle-Cobas A., Tavaria F.K., Topical application of probiotics in skin: Adhesion, antimicrobial and antibiofilm in vitro assays, „Journal of Applied Microbiology” 2017.