Wstrząs anafilaktyczny – objawy, przyczyny występowania i pierwsza pomoc [podcast]

Wielu z nas cierpi na alergię, kojarząc ją przede wszystkim z uciążliwym kichaniem, łzawieniem, czy świądem skóry po ekspozycji organizmu na określony czynnik, na przykład pyłki, sierść, pokarm lub leki. Objawy są zazwyczaj uciążliwe, ale można je kontrolować poprzez odpowiednie leczenie. Niestety, w niektórych przypadkach odpowiedź organizmu jest gwałtowna, ogólnoustrojowa i może stanowić zagrożenie dla życia. Mówimy wówczas o wstrząsie anafilaktycznym. Co może go wywołać i jak go rozpoznać, a co najważniejsze: jak właściwie na niego zareagować? Wyjaśniamy!

Co to jest wstrząs anafilaktyczny?

Wstrząs anafilaktyczny, znany także jako reakcja anafilaktyczna, to szybko rozpoczynająca się nadwrażliwość organizmu, wynikająca z kontaktu z alergenem. Anafilaksja dotyka co roku od 1 do 3 proc. ludzi i częściej występuje u osób młodych oraz kobiet. 

Aby zrozumieć, czym tak naprawdę jest wstrząs anafilaktyczny, warto wiedzieć, jakie mechanizmy go wywołują. Jak już zostało wspomniane, do jego wywołania konieczny jest kontakt z antygenem, tzn. substancją zdolną do wiązania się z przeciwciałami i wywołania przeciwko sobie odpowiedzi immunologicznej. Antygenem może być np. jad owadów czy też uczulający pokarm. Pobudzone limfocyty B rozpoczynają produkcję przeciwciał IgE, które wiążą się z receptorami na powierzchni komórek tucznych i bazofili, czyli komórek układu odpornościowego. W następnej kolejności dochodzi do wyrzutu histaminy i innych mediatorów stanu zapalnego, rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz zwiększenia przepuszczalności nabłonka, a co za tym idzie – do przejścia płynów z wnętrza naczyń na zewnątrz i wystąpienia objawów ze strony układu krążenia, a szczególnie znacznego spadku ciśnienia. 

Przyczyny anafilaksji

Wstrząs anafilaktyczny występujący u osób dorosłych zwykle wywołują leki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre antybiotyki i cytostatyki) lub jad owadów błonkoskrzydłych, na przykład os, pszczół czy szerszeni.

U dzieci i nastolatków poza jadem owadów za najczęstszą przyczynę anafilaksji uważa się pokarmy, a zwłaszcza: mleko krowie, kurze jaja, soję, a także orzechy ziemne i laskowe. Warto wspomnieć, że pokarmami obarczonymi znacznym ryzykiem uczulania osób dorosłych są orzeszki ziemne, skorupiaki, ryby i cytrusy.

Mimo że wymienione czynniki wydają się niegroźne dla większości populacji, nie wolno zapomnieć, że dla niektórych mogą stanowić śmiertelne zagrożenie. Jeżeli adrenalina nie zostanie podana wystarczająco szybko, może dojść do zamknięcia krtani przez zwiększającą się opuchliznę, co może skończyć się uduszeniem. 

Wstrząs anafilaktyczny – objawy

Objawy anafilaksji pojawiają się zazwyczaj bardzo szybko – im krótszy czas od kontaktu z antygenem do ich występowania, tym wstrząs uznawany jest za bardziej niebezpieczny. 

Później dołączają objawy wynikające z nagłego spadku ciśnienia, czyli zawroty głowy i osłabienie. Łączą się one zwykle z problemami z oddechem – chory może mieć trudności w oddychaniu i nabraniu powietrza, a jego oddech staje się krótki i świszczący.

Ponadto dochodzi do zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym, w tym do zmiany akcji serca, zwykle o charakterze tachykardii. Do innych objawów anafilaksji należą: wymioty, biegunka i nietrzymanie moczu.

Wstrząs anafilaktyczny – pierwsza pomoc

Kluczowe dla opanowania wstrząsu jest zatrzymanie narażenia na czynnik, który go wywołał, i podanie adrenaliny. To właśnie adrenalina powoduje przywrócenie równowagi komórek tucznych i bazofilii, umożliwiając odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego i wynikającą z tego normalizację ciśnienia tętniczego krwi. Z tego powodu osoby, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna, noszą przy sobie strzykawki z adrenaliną.

W następnej kolejności w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego należy wezwać pomoc, dzwoniąc pod numer 999 lub 112. Co ważne, pogotowie powinno zostać wezwane bez względu na efekty leczenia adrenaliną. Nie wolno opuszczać chorego ani pozwolić mu się oddalić, ponieważ może stracić przytomność.

Zaleca się, by osoba znajdująca się we wstrząsie leżała z nogami uniesionymi ku górze i – o ile jest taka możliwość – można podać jej wapń. W przypadku, gdy u chorego dojdzie do zatrzymania krążenia, osoba będąca świadkiem zdarzenia musi natychmiast podjąć akcję reanimacyjną. 

Jeżeli możliwe jest rozpoznanie, że reakcja nadwrażliwości wystąpiła w efekcie użądlenia przez pszczołę, należy jak najszybciej wyjąć żądło. W miejscu użądlenia można przyłożyć kostki lodu. 

Anafilaksja i co dalej?

Zabranie chorego przez zespół ratownictwa medycznego najpewniej skończy się obserwacją czasową, a jeśli wstrząs wystąpił u niego po raz pierwszy, lekarz prowadzący może podjąć decyzję o podaniu leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów. W niektórych przypadkach konieczne może okazać się podanie tlenu, a nawet intubacja.

Osoba, która doznała wstrząsu, wymaga konsultacji alergologicznej po to, by określić, jaki czynnik wywołał atak. Takie postępowanie umożliwi unikanie kontaktu z konkretnym alergenem w przyszłości. Jedną z metod przydatnych w procesie diagnostycznym jest wykonanie testów skórnych, czyli nakłucie naskórka i wprowadzenie niewielkiej ilości alergenu. Wynik testu odczytywany jest po 15 minutach. Powstałe w kontakcie z alergenem pęcherzyki mierzy się linijką, a ich średnicę porównuje się do pęcherzyka powstałego w reakcji na kontrolę dodatnią. Wynik testu interpretuje alergolog. 

Chory powinien zawsze nosić przy sobie adrenalinę, tak by w każdej chwili można było wykonać zastrzyk. Co więcej, powinien mieć informację (na przykład na bransoletce), na co jest uczulony.

Adrenalina 

Jak już zostało wspomniane, adrenalina, zwana również epinefryną, jest lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy podawać ją co kilka minut do czasu uzyskania spodziewanej odpowiedzi, to znaczy ustąpienia wszelkich objawów anafilaksji, w tym obrzęku i pokrzywki.

Co ciekawe, w pracach nad pozyskaniem adrenaliny znaczny udział miał polski fizjolog Napoleon Cybulski, któremu to już w 1895 roku udało się otrzymać ekstrakt z kory nadnerczy, zawierający aminy katecholowe, w tym epinefrynę. Sztuczne wytwarzanie hormonu zostało opracowane w 1904 roku przez niemieckiego chemika Friedricha Stolza.

Jak działa adrenalina?

W organizmie adrenalina produkowana jest w rdzeniu nadnerczy. Nie bez powodu nazywana jest hormonem stresu, ponieważ jej główne zadanie polega na mobilizacji organizmu do stawienia czoła zagrożeniu. 

Epinefryna wykazuje działanie sympatykomimetyczne, co oznacza, że pobudza współczulną część układu nerwowego, znaną jako „układ walki i ucieczki”. Jej powinowactwo z receptorami α- i β-adrenergicznymi skutkuje między innymi: przyspieszeniem rytmu serca, wzrostem ciśnienia tętniczego, hamowaniem perystaltyki jelit i wydzielania śliny, a także rozkurczu mięśni gładkich oskrzeli i przewodu pokarmowego. Ponadto przeciwdziała rozszerzaniu naczyń krwionośnych oraz zwiększeniu ich przepuszczalności, zapobiegając utracie płynu międzykomórkowego i niedociśnieniu, które są głównymi cechami wstrząsu anafilaktycznego. 

Adrenalina podana parenteralnie tzn. inną drogą niż doustna (pozajelitowo), ulega szybkiej inaktywacji w organizmie, głównie w wątrobie przez enzymy COMT i MAO. Znaczna część dawki wydalana jest jako metabolit w moczu. Po podaniu dożylnym bardzo szybko przechodzi do serca. 

Dawkowanie adrenaliny 

Adrenalina powinna być dawkowana zgodnie z wytycznymi  EAACI (Europejskiej Akademii Alergii i Kliniki Immunologicznej). Uwzględniają one wiek i masę pacjenta. W przypadku dzieci o masie ciała od 7,5 do 25 kg zazwyczaj stosuje się dawkę 0,15 mg, a u dzieci o masie powyżej 25 kg i u osób dorosłych – 0,3 mg adrenaliny. 

Alergicy zagrożeni anafilaksją zwykle nie rozstają się z adrenaliną WZF w ampułkostrzykawce, w której lek występuje zwykle w postaci roztworu (1 mg/ml (300 µg/0,3 ml)), przy czym jednorazowo podaje się rzeczone 0,3 mg, a niezużyta część leku nadaje się do ponownego wykorzystania. Występowanie leku w tej formie ułatwia jego podanie – przed zastrzykiem wystarczy zdjąć nakładkę z igły, przy czym istotne jest zachowanie ostrożności i niedotykanie igły, która powinna zostać wbita pod kątem prostym w przednio-boczną część uda.

Po wyjęciu igły należy lekko masować miejsce aplikacji przez 10 sekund. Roztwór zawarty w strzykawce jest bezbarwny lub prawie bezbarwny. Zmiana jego koloru stanowi przeciwwskazanie do jego podania. Obecnie na rynku medycznym dostępny jest epipen, czyli automatyczny wstrzykiwacz jednorazowy z adrenaliną. Epipeny występują w dawkach dla dzieci i dorosłych w opakowaniach z jednym lub dwoma wstrzykiwaczami.

Skutki uboczne po podaniu adrenaliny

Podanie adrenaliny bardzo często wiąże się z obawami. Niektórzy martwią się, że może ona spowodować zawał serca, jednak nie ma na to dowodów przy zastrzyku domięśniowym. Za to anafilaksja, której ciężkim powikłaniem bywa niewydolność wielonarządowa, może prowadzić do zawału serca typu drugiego. Co prawda przedawkowanie adrenaliny może przyczynić się do zaburzeń rytmu serca o charakterze tachykardii, czyli zwiększenia liczby uderzeń powyżej 120 na minutę. Mimo wszystko nie jest to poważne powikłanie i ustępuje samoistnie.

Do innych konsekwencji związanych z zaaplikowaniem adrenaliny zalicza się: rozszerzenie źrenic, nadmierną potliwość, nudności, wymioty, ból głowy, stan lękowy, pobudzenie nerwowe, drżenie, wzrost ciśnienia tętniczego, a także zwiększenie stężenia glukozy we krwi.

Co więcej, podanie adrenaliny do dystalnych części ciała, tzn. dłoni lub palców, może spowodować zablokowanie dopływu krwi. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do omdleń, zmniejszenia stężenia potasu we krwi, zaburzeń oddawania moczu o charakterze zatrzymania i omamów.

Konieczne jest podkreślenie, że zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie powinno się odstępować od podania adrenaliny w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Okazuje się, że jej wstrzyknięcie jako jedynego leku daje większe szanse na uratowanie pacjenta niż podanie leków przeciwhistaminowych, sterydów płynów i leków wziewnych.  Zaniechanie zastosowania leku i wynikające z tego nieprzerwanie wstrząsu stanowi większe zagrożenie dla zdrowia i życia  pacjenta niż potencjalne efekty uboczne. 

Przeciwwskazania do podania adrenaliny 

Nie ma istotnych przeciwwskazań do podania epinefryny poza nadwrażliwością na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Lek jest bezpieczny również dla kobiet w ciąży i karmiących matek.

Działanie adrenaliny może być nasilone przez: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi noradrenergiczno-serotonicznymi, np. wenlaflaksyną, a także inhibitorami MAO. Takie połączenie może wywołać niebezpieczne zaburzenia rytmu serca i nagły wzrost ciśnienia tętniczego.

Interakcje z epinefryną występują również u osób stosujących: parasympatykolityki, niektóre leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, chlorfeniramina), lewodopę, preparaty blokujące COMT, teofilinę czy oksytocynę. Ostrożność powinny także zachować osoby przyjmujące preparaty, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, np. glikozydy naparstnicy, chinidynę lub chlorowcowane środki znieczulające.

Szczególną ostrożność powinni zachować również ci, którzy chorują na cukrzycę. Adrenalina hamuje wydzielanie insuliny, dlatego u pacjentów dotkniętych tą chorobą przewlekłą konieczne może okazać się zwiększenie dawki leków hipoglikemicznych.  

Wstrząs anafilaktyczny – postępowanie szpitalne

Po przyjechaniu do szpitala chory podlega ścisłemu monitorowaniu. Poza sterydoterapią ogólnoustrojową, której celem jest zapobieganie nawrotowi reakcji i stosowaniem leków przeciwhistaminowych, pacjentowi często podaje się tlen (w dusznościach i wstrząsie) oraz płyny. Te ostatnie są ważne, ponieważ osoby z anafilaksją mogą stracić z powodu narastających obrzęków aż do 30 proc. objętości krwi krążącej w ciągu 5–10 minut. Z tego powodu wkłucia obwodowe powinny zostać wykonane jak najwcześniej. Opóźnienie w założeniu wenflonu nie jest wskazane, ponieważ obrzęki i spadek ciśnienia postępujące w czasie zdecydowanie utrudniają ten proces.

W postępowaniu szpitalnym należy spodziewać się zabezpieczenia dróg oddechowych pacjenta. Jest to konieczne, żeby nie dopuścić do zamknięcia dróg oddechowych z powodu narastającego obrzęku krtani, języka i twarzy.  Jeśli reakcja jest ciężka albo pacjent źle reaguje na adrenalinę podawaną domięśniowo, można ją podać dożylnie. Jej zalecana dawka to 0,05-0,1 mg. Ampułkę z lekiem rozpuszcza się w 20 ml NaCl (chlorek sodu) i podaje w ilości 1 do 2 ml. Dożylne podawanie adrenaliny wymaga znacznej ostrożności i precyzyjnego przestrzegania dawek. Po ustąpieniu objawów anafilaksji pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 8 godzin. 

Bibliografia

1. A. Rey, M. Chełmińska, Ogólne zasady postępowania w chorobach alergicznych w praktyce lekarza rodzinnego, Katedra i Klinika Alergologii i Pulmonologii GUMed, Via Medica, 2019, ISSN 1897–3590.
2. Charakterystyka produktu leczniczego – adrenalina WZFn 300 mikrogramów/0,3 ml roztworu [online]. Dostępny w internecie: <http://chpl.com.pl/data_files/adrenalinawzfr300_spc.pdf>.
3. J. Kruszewski, E. Cichocka-Jarosz, Ł. Błażowski, Anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny. Medycyna Praktyczna, [online]. Dostępny w internecie: <https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.167.26>.
4. Barbara Lisowska, Małgorzata Olszewska, Adrenalina w ampułko-strzykawkach jako lek pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego, „Farmacja Współczesna”. 2, s. 117–120, 2009 [online], [dostęp: 9 czerwca 2019]. Dostępny w internecie: <https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/200902_Farmacja_001.pdf>.