Uciążliwa zgaga, podrażniające przełyk odbijanie, wzbudzające niepokój bóle zamostkowe to tylko niektóre z charakterystycznych objawów refluksu. Refluks występujący trwale może powodować poważne zniszczenia śluzówki mogące prowadzić do zapalenia przełyku. Poza tym taki stan może prowadzić do zmian zapalnych w obrębie języka, dziąseł, gardła, powodować drażnienie strun głosowych. Mogą pojawić się nawracające zapalenia oskrzeli, płuc, niesercowe bóle zamostkowe. Jak można sobie skutecznie radzić z tymi przykrymi objawami i czy interwencja farmakologiczna zawsze jest niezbędna? Czy w tego typu przypadkach może pomóc pacjentowi fizjoterapeuta?
Choroba refluksowa to inaczej zespół objawów klinicznych, często związanych też ze zmianami w błonie śluzowej przełyku, spowodowanych zarzucaniem najczęściej kwaśnej treści żołądka do światła przełyku. Istnieje też bardzo rzadka odmiana tego schorzenia związana z zarzucaniem treści alkalicznej, jednak jest to marginalny problem.
Według danych epidemiologicznych tego typu problem oraz towarzyszące mu objawy zgłasza około 10% mieszkańców USA i około 30% mieszkańców Europy Zachodniej.
Wśród objawów refluksu wymienić można zgagę, odbijanie (odczuwane jako gorzkie, kwaśne lub puste), cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Często towarzyszy temu uczucie pieczenia za mostkiem czy ból w dolnej części przełyku lub brzucha.
Bariera antyrefluksowa – charakterystyka i funkcje
Organizm skonstruowany jest w taki sposób, aby zapewnić nam prawidłowe funkcjonowanie. Dysponujemy więc szeregiem mechanizmów stanowiących tzw. barierę antyrefluksową. Może ona jednak ulec uszkodzeniu, co prowadzi do pojawienia się dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego utrudniających codzienne funkcjonowanie.
Przyjrzyjmy się więc barierze antyrefluksowej i jej funkcjom pod kątem czysto mechanicznym. Takie spojrzenie pozwoli nam zwrócić uwagę na rolę interwencji niefarmakologicznej jaką jest fizjoterapia w poprawie stanu pacjentów z chorobą refluksową.
Bariera antyrefluksowa składa się z kilku elementów. Są to:
- toniczne napięcie dolnego zwieracza przełyku
- czynność odnóg przepony (głównego mięśnia oddechowego)
- brzuszny odcinek przełyku
- kąt Hisa
- więzadła połączenia żołądkowo-przełykowego (zwłaszcza więzadło przeponowo-przełykowe)
Oczyszczanie przełyku w pozycji stojącej
To, że przy przełykaniu pokarmu śluzówka przełyku jest narażona na odrobinę kwasu jest zjawiskiem całkowicie fizjologicznym. Perystaltyka przełyku, czyli ruchy jego mięśni przesuwających pokarm, jest w stanie oczyścić przełyk z resztek kwasu. Niewielka jego ilość jest zobojętniana przez wodorowęglany zawarte w połykanej ślinie. W pozycji stojącej pierwotna fala perystaltyczna wywoływana przełykaniem pokarmu jest silna, więc i oczyszczanie przełyku dużo efektywniejsze.
Oczyszczanie przełyku w pozycji leżącej
Problemem jest znacznie słabsze oczyszczanie w pozycji leżącej, a zwłaszcza to przebiegające w czasie snu. We śnie ilość połknięć śliny jest dużo mniejsza, a samo jej wydzielanie zredukowane. Nie ma także efektu grawitacji i fala perystaltyczna jest słabsza. Znaczenie ma tutaj również ilość i jakość wydzielanej śliny. Na przykład osoby palące papierosy wydzielają jej mniej i są bardziej podatne na pojawienie się choroby refluksowej przełyku.
Niekiedy przy refluksie obserwujemy zwiększone wydzielanie śliny, jako mechanizmu obronnego organizmu. Jednak zaburzenia w pracy mięśni gładkich czy upośledzenie wydzielania śliny narażają śluzówkę przełyku na podrażnienia, przez co mogą ją uszkodzić.
Jak więc widzimy zaburzenia motoryki przełyku mogą mieć przynajmniej równorzędne znaczenie wśród poznanych przyczyn wywołujących chorobę refluksową przełyku.
Powinniśmy jednak także zdawać sobie sprawę, że są również osoby, u których obserwuje się osobniczo bardzo wrażliwą lub słabą śluzówkę. Mogą one wówczas mieć utrzymujące się objawy refluksu bez żadnych zmian w fizjologii pracy układu pokarmowego. Po prostu ich śluzówka jest drażniona nawet przy prawidłowym pasażu pokarmu przez przełyk do żołądka. U takich osób warto szukać przyczyny słabości śluzówki i wzmacniać cały organizm. Można zrobić to wdrażając zioła o działaniu ochronnym na śluzówkę oraz poprawiając styl życia i jakość posiłków.
Toniczne napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES)
Znajdująca się pomiędzy przełykiem a żołądkiem mięśniówka okrężna przełyku o długości 3-4 cm tworzy dolny zwieracz przełyku (ang. lower esophageal sphincter – LES). Utrzymuje on wyższe ciśnienie (stałe napięcie), które ma zapobiegać zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku. Jedna jego część znajduje się w klatce piersiowej, a druga w jamie brzusznej – przechodzi on przez rozwór przełykowy przepony szerokości około 2,5 cm.
Normalnie napięcie w LES wynosi około 10-25 mm Hg, ale w czasie przełykania ciśnienie to spada do 1-2 mm Hg. Jednocześnie powstaje w przełyku fala perystaltyczna, która przesuwa kęs ku dołowi, blokada otwiera się, a kęs wpada do żołądka. Co ciekawe, nawet jeśli treść żołądkowa przedostanie się na moment do przełyku, zostaje szybko usunięta przez falę perystaltyczną.
Obniżone napięcie (poniżej 10 mm Hg) niekoniecznie musi wywołać refluks. Znaczenie ma tu raczej czas trwania takiego obniżenia, zwłaszcza w okresie po posiłku. Na wydolność tej bariery ma także wpływ jej prawidłowa długość.
Okazuje się, że u wielu chorych z refluksem ciśnienie w dolnym zwieraczu jest jednak prawidłowe. Za to u tych, którzy mają obniżone ciśnienie obserwujemy większe powikłania. Są to między innymi zwężenie przełyku czy tzw. przełyk Barretta.
To, czy obniżenie ciśnienia jest przyczyną refluksu, czy wynikiem patologicznych zmian w nabłonku i być może położonych głębiej włókien mięśniowych, nie jest dostatecznie wyjaśnione. Są za to takie stany, takie jak sklerodermia (mięśnie dolnego odcinka przełyku zastąpione zostają tkanką łączną włóknistą) czy ciąża (podwyższone poziomy estrogenów i progesteronu), gdzie ciśnienie jest stale obniżone.
Czym jest przejściowa spontaniczna relaksacja?
Trzeba również wspomnieć o zjawisku jakim jest przejściowa spontaniczna relaksacja zwieracza dolnego przełyku. W warunkach fizjologicznych występuje ona 2-6 razy na godzinę, a u chorych z refluksem 3-8 razy na godzinę i jest dłuższa o około 10 sekund od normalnego rozkurczu spowodowanego przechodzeniem kęsa pokarmowego.
Mechanizmy tej spontanicznej relaksacji nie są dobrze poznane. Naukowcy przypuszczają, że może to być związane z odruchem wago-wagalnym – rozciągnięcie żołądka pobudza mechanoreceptory na dnie żołądka i we wpuście. Rozluźnienie to jest również stymulowane przez obecność tłuszczu w dwunastnicy. Z badań wynika, że czynnikiem wyzwalającym takie rozluźnienie może być również cholecystokinina czy tlenek azotu.
Napięcie w LES regulują neuroprzekaźniki i hormony. W jego unerwieniu główną rolę odgrywa nerw błędny, który zawiera zarówno włókna pobudzające, jak i hamujące napięcie. Neurotransmitery a-adrenergiczne i b-blokery zwiększają napięcie, a a-blokery i b-stymulatory je zmniejszają. Dysfunkcja nerwu błędnego i neuropatia mogą pomóc w wyjaśnieniu co najmniej kilku nieprawidłowości spotykanych w chorobie refluksowej. Są to na przykład nieprawidłowa perystaltyka i opóźnione oczyszczanie przełyku, niskie ciśnienie w zwieraczu czy nieprawidłowe opróżnianie żołądka.
Wpływ farmakologii na napięcie LES
Leki takie jak cisapride, metoclopramid, leki zobojętniające i parasympatykomimetyki zwiększają napięcie w zwieraczu.
Z kolei do leków zmniejszających napięcie należą między innymi barbiturany, leki antycholinergiczne, blokery kanału wapniowego, kofeina, diazepam, dopamina czy teofilina.
Warto także wiedzieć, że hormony takie jak gastryna i motylina zwiększają napięcie. Natomiast sekretyna, cholecystokinina, somatostatyna, glukagon, progesteron i estrogeny je zmniejszają. Napięcie to obniżają również alkohol, kawa, czekolada, tłuszcze i mięta.
Czynność odnóg przepony
Drugim ważnym elementem zachowania różnic ciśnień, czyli prawidłowej pracy bariery antyrefluksowej są skurcze odnóg przepony w czasie oddychania – szczególnie odnogi prawej, która otacza połączenie przełykowo- żołądkowe.
Przełyk „zakotwiczony” jest poniżej przepony za pomocą więzadła przeponowo-przełykowego. Więzadło to umożliwia ruchy przełyku w górę i w dół w rozworze przełykowym podczas połykania.
Podobnie jak ciśnienie w zwieraczu spada przy stymulacji pokarmem w górnej części przełyku, tak i odnogi przepony ulegają wtedy relaksacji. W czasie wdechu następuje za to wzrost ciśnienia, co wzmacnia barierę antyrefluksową.
Widzimy więc, że bariera antyrefluksowa jest podwójna. Składa się z ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku (wewnętrzna bariera) i ciśnienia w odnogach przepony (zewnętrzna bariera). Na tym przykładzie można zaobserwować jak ważne jest prawidłowe oddychanie dla szczelności bariery antyrefluksowej.
Przy normalnym stanie zdrowia wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego spowodowany na przykład przez spożywanie pokarmu i rozciągnięcie żołądka, kaszel, pochylanie się do przodu, dźwiganie czy parcie podczas defekacji, powoduje – dla przeciwwagi – wzrost ciśnienia w zwieraczu. U niektórych osób z refluksem zauważono, że ta reakcja adaptacyjna jest nieprawidłowa, a ciśnienie nie wzrasta wystarczająco. Ponadto przewlekły stan wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego może w końcu przełamać mechanizmy adaptacyjne. Przyczynić się do tego może:
- siedząca praca, podczas której uciskany jest brzuch,
- zbyt ciasna i obciskająca odzież,
- wzdęcia i zaparcia,
- nieprawidłowości opróżniania żołądka, towarzyszące na przykład cukrzycy.
Przepuklina rozworu przełykowego
Innym problemem mogącym wyzwalać chorobę refluksową jest przepuklina rozworu przełykowego, czyli anatomiczne przemieszczenie się dolnego zwieracza przełyku powyżej odnóg przepony do klatki piersiowej. Zdarza się, że same odnogi mięśnia oddechowego mogą nie utrzymać szczelności połączenia z żołądkiem i kwaśna treść pokarmowa zalega w worku przepuklinowym. Zwieracz może być normalnie szczelny, ale otwiera się przy przełykaniu czy też przy spontanicznej fizjologicznej relaksacji i wtedy treść ta zostaje do przełyku zarzucona. Wsteczne zarzucanie jest szczególnie problemem u chorych z dużą nie odprowadzającą się do jamy brzusznej przepukliną.
Parę słów o diagnostyce
Trzeba pamiętać, że przepuklina zdiagnozowana w czasie gastroskopii wymaga potwierdzenia badaniem RTG z kontrastem w tzw. pozycji Trendelenburga. Dzieje się tak, ponieważ rozdmuchanie żołądka w czasie badania endoskopowego może fałszować obraz wpustu.
Nową metodą diagnostyczną jest pH-metria przełykowa, a zwłaszcza manometria przełyku. Jej wykonanie pozwala stwierdzić prawidłową czynność przełyku. Operacja jest ostatecznością, a to badanie pozwala ocenić, czy można ją wykonać.
Leczenie zabiegowe
W sytuacji, gdy leczenie operacyjne jest koniecznością, to najczęściej wykorzystywaną metodą operacyjną jest zabieg fundoplikacji. Został on opracowany przez Rudolfa Nissena w 1956 r. Współcześnie stosowanym zabiegiem operacyjnym jest jego odmiana laparoskopowa.
Ryzyko niepowodzeń związanych z zabiegiem Nissena ocenia się średnio na około 11%. Najczęściej występującym powikłaniem jest problem dysfagii w następstwie pooperacyjnego zwężenia przejścia przełykowo-żołądkowego. Nie bez znaczenia jest również fakt, że zabiegi fundoplikacji powinny być wykonywane w jednostkach chirurgicznych o dużym doświadczeniu w przeprowadzaniu tego typu zabiegów.
Leczenie farmakologiczne
Lekarze z reguły zalecają chorym leczenie farmakologiczne. Tylko w określonych przypadkach przyjmuje się, że operacja może przynieść wymierne korzyści. Są to między innymi brak odpowiedzi na leczenie czy nietolerancja IPP (inhibitory pompy protonowej), a także młody wiek pacjenta z dużą dynamiką choroby. Wydaje się więc, że nieinwazyjna dla pacjenta fizjoterapia mogłaby być dobrą próbą poprawy stanu pacjenta.
Osłabienie bariery antyrefluksowej – czynniki ryzyka
Przybliżmy sobie więc kilka sytuacji, w których narażenie na osłabienie naszej bariery antyrefluksowej wzrasta. Likwidacja niektórych przyczyn leży w naszym zasięgu.
Osłabienie mięśnia oddechowego
- ciąża
- otyłość
- siedzący tryb życia
- nieprawidłowy oddech
- przygarbiona pozycja ciała
Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
- dźwiganie ciężkich przedmiotów
- wysiłek związany z defekacją częsty w zaparciach
- przewlekły mocny kaszel
- praca w pochylonej pozycji (zarówno ta fizyczna, jak i ta przed komputerem)
- obcisłe ubrania
- napięcie związane ze stresem
Jak wspierać naszą barierę antyrefluksową?
Jeśli chcemy poprawić naszą kondycję zdrowotną, warto w miarę możliwości wyeliminować z naszego stylu życia pewne błędy. Istnieją też „domowe” sposoby poprawy pracy bariery antyrefluksowej, z których warto skorzystać.
Możemy na przykład wdrożyć proste ćwiczenie. Przed jego rozpoczęciem trzeba wypić dwie szklanki czystej, letniej wody, aby wypełnić żołądek. To ćwiczenie możemy wykonać na dwa sposoby. Pierwszym jest wykorzystanie schodów, jeśli nie ma konkretnych przeciwwskazań do skakania. Stajemy na górnym stopniu i zeskakujemy obiema stopami naraz na niższe stopnie. Drugi sposób to stanięcie na palcach stóp i opuszczenie zdecydowanym ruchem ciężaru całego ciała na pięty. Ilość powtórzeń jest dowolna, warto ćwiczyć regularnie.
Inną ważną rzeczą jest poprawienie toru oddychania na mniej płytki z wykorzystaniem przepony. Umiejętność prawidłowego oddychania rozluźnia ciało i pomaga kontrolować emocje. Oddech powinien być powolny i głęboki. Warto w ten sposób oddychać świadomie kilka razy dziennie w pozycji leżącej lub stojącej. Obserwujemy wówczas rozszerzenie dolnych żeber i uniesienie brzucha. Jeśli nie jesteśmy zrobić tego samodzielnie, poprośmy o pomoc fizjoterapeutę, który nauczy nas prawidłowego oddechu.
Warto także wspomnieć, że takie sympatyczne czynności życiowe, jak śpiewanie pełnym głosem czy śmiech „do rozpuku”, będą również wspaniałymi ćwiczeniami dla naszego głównego mięśnia oddechowego.
Dobrą praktyką w schorzeniach jamy brzusznej jest masowanie brzucha. W przypadku choroby refluksowej lub stwierdzonej przepukliny rozworu przełykowego powinniśmy rozpocząć od delikatnego masażu okolicy pod mostkiem, a następnie poprowadzić go ku dołowi brzucha.
WAŻNE: w trudniejszych przypadkach pomoc może przynieść nam wizyta u fizjoterapeuty oraz specjalne techniki masażu i odpowiednie ćwiczenia.
Chcąc pomóc pacjentom z chorobą refluksową przełyku, sugeruje się włączenie technik manualnych i pracy z fizjoterapeutą do innych metod leczniczych. Aby dowieść, że taka praktyka ma sens, prowadzi się niekiedy nawet randomizowane badania w grupach kontrolnych. Z jednej strony są to badania prowadzone na małych grupach pacjentów, w których trakcie stosuje się różne techniki manualne i trudno jednoznacznie określić, która jest najskuteczniejszą metodą. Z drugiej zaś strony nawet te niewielkie badania pokazują poprawę jakości życia pacjentów z grupy eksperymentalnej, a fizjoterapia nie szkodzi ich zdrowiu.
Ćwiczenia z fizjoterapeutą w badaniach klinicznych
Oto przykłady technik zastosowanych w badaniach, które potwierdziły ich pozytywny wpływ na chorych z refluksem
Przykład nr 1: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, a fizjoterapeuta stoi za nim i trzyma ręce na jego nadbrzuszu. W czasie wdechu pacjent się pochyla, a dłonie terapeuty pogłębiają nacisk. Podczas wydechu pacjent prostuje cały kręgosłup i wydłuża szyję, a fizjoterapeuta nie zwalnia ucisku. Powtórzenia tego prostego ćwiczenia podczas badań trwały 5 minut. Ta nieskomplikowana technika przynosiła pacjentom ulgę.
Przykład nr 2: Inna technika sprawdzona w badaniach promowała długi ruch przepony, głębokie oddychanie i mobilizację żeber co miało spowodować wzrost ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku. W stosunku do zabiegu pozorowanego prawdziwy zabieg dawał wymiernie lepsze wyniki we wzroście ciśnienia, a co za tym idzie, poprawę stanu pacjenta.
Przykład nr 3: Wykazano, że postawa kifotyczna (pochylona sylwetka i zaokrąglone plecy) zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co powoduje nieprawidłowy gradient ciśnień między żołądkiem a przełykiem. Efektem tego może być zarzucanie treści pokarmowej podczas przejściowej relaksacji zwieracza przełyku. Objawy choroby refluksowej łagodziły ćwiczenia regulujące sylwetkę pacjenta.
Jak techniki manualne wpływają na barierę refluksową i kondycję pacjenta?
Naukowcy badający wpływ technik manualnych zastrzegają, że być może ten pozytywny efekt leczenia jest po prostu wynikiem mobilizacji pacjenta, bo jak wiadomo, ruch ma korzystny wpływ na prawidłowy rozwój funkcji trzewnych. Ruch, ucisk i rozciąganie poprawiają także stan tkanek mięśniowo-powięziowych.
W jednym z badań, w którym brało udział 30 osób, doświadczony fizjoterapeuta stosował masaż rozluźniający powięź mięśnia oddechowego (w grupie kontrolnej masaż pozorowany bez naciskania na powięź) 2 razy w tygodniu po 25 minut przez dwa tygodnie. Łącznie były to cztery spotkania. W badaniu lekarze oceniali nasilenie i częstość objawów oraz jakość życia, biorąc pod uwagę także ilość leków IPP przyjmowanych przez pacjenta. Ostatnia ocena miała miejsce dwa tygodnie po ostatnim spotkaniu z fizjoterapeutą. Okazało się, że u osób znajdujących się w grupie, w której fizjoterapeuta stosował masaż, znacznie poprawiła się jakość życia. Zmniejszyły się nieprzyjemne objawy (w tym zgaga), a pacjenci przyjmowali znacznie mniejsze dawki leków.
Powięź to tkanka otaczająca wszystkie struktury: mięśnie, kości, naczynia, organy. Jej zadaniem jest utrzymywanie całego ciała w jedności, tworząc sieć otulającą i napinającą poszczególne jego elementy.
Wykonywany masaż miał spowodować rozluźnienie i w następstwie uwolnienie mechanicznych, neurologicznych i psychofizycznych potencjałów adaptacyjnych w układzie mięśniowo-powięziowym.
Badanie dało bardzo obiecujące efekty, choć warto zaznaczyć, że było przeprowadzone na małej grupie chorych. Jak każda technika manualna, także ta jest trudna do ujednolicenia, bo każdy z nas ma inne ciało o zróżnicowanej budowie. Jednakże metody tego typu nie mają skutków ubocznych, zawsze warto więc spróbować je wdrożyć jako uzupełnienie leczenia u pacjentów.
Bibliografia
- Wiesław Tarnowski, Krzysztof Bielecki „Łagodne choroby połączenia żołądkowo-przełykowego leczone chirurgicznie”. Postępy Nauk Medycznych 1/2006, s. 19-26;
- Wiesław Tarnowski, Krzysztof Bielecki „Refluks żołądkowo-przełykowy. (Gastroesophageal reflux disease – GERD)”. Postępy Nauk Medycznych 2/2001, s. 68-76;
- Nuria Eguaras, Elena Sonsoles Rodriguez-Lopez, Olga Lopez-Dicastillo, M.Angeles Franco-Sierra, Francois Ricard, Angel Oliva-Pascual-Vaca. „Effects of Osteopathic Visceral Treatment in Patients with Gastroesophageal Reflux: A Randomized Controlled Trial”. J. Clin. Med. 2019, 8(10), 1738;
- I.Martinez-Hurtado, M.D. Arguisuelas, P. Almela-Notari, X. Cortes, A. barrasa-Shaw, J.C. Campos-Gonzales „Effects of diaphragmatic myofascial release on gastroesophageal reflux disease: a preliminary randomized controlled trial”. May 2019 Scientific Reports 9(1):7273;
- Krzysztof Linke „Aktualne spojrzenie na chorobę refluksową przełyku”. Przew Lek 2002, 5, 10, 44-51. Data publikacji online: 2003/08/26;
- T. Smith “Zgaga i refluks żołądkowy”. PZWL Wydawnictwo Lekarskie. Warszawa, 1, 2011.
