Dna moczanowa (podagra, artretyzm) – poradnik skutecznego leczenia

Dna moczanowa to choroba występująca u pacjentów na całym świecie. Wśród jej najczęstszych objawów wymienia się silne bóle stawowe i obrzęki, a w zaawansowanym stadium także charakterystyczne guzki dnawe. To przewlekłe schorzenie znane jest już od wieków i wciąż stanowi najczęstszą przyczynę zapalenia stawów. Wywołuje ją odkładanie się kryształków moczanu sodu w stawach, a także w innych narządach czy tkankach. Ponadto schorzenie to może pojawić się w związku z przewlekłą hiperurykemią. Jak radzić sobie z dną moczanową i jak skutecznie łagodzić uciążliwe dolegliwości? Ważnym elementem leczenia pacjenta jest wdrożenie i przestrzeganie odpowiedniej diety.

Dna moczanowa, znana jest także jako podagra czy artretyzm, z definicji należy do chorób układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej. Może wystąpić także jako powikłanie nieleczonej hiperurykemii.  

Warto wiedzieć! Hiperurykemia to zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi powyżej 7 mg/dl (416 µmol/l).

W przebiegu choroby dochodzi do zapalenia stawów, objawiającego się w postaci napadów. Odpowiednia terapia i postępowanie, w tym leczenie chorób towarzyszących, może skutkować ustąpieniem objawów. Jednak bez zmiany stylu życia napady mogą pojawić się powtórnie oraz przybrać formę przewlekłą. Przebieg choroby może wówczas charakteryzować się zaostrzeniem objawów i zwiększeniem częstotliwości napadów. 

Epidemiologia dny moczanowej 

Zebrane dane epidemiologiczne pokazują, że choroba dotyka około 1-2% Europejczyków. To więcej niż w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), które daje podobne objawy. Co istotne, w ostatnich latach w krajach wysoko rozwiniętych odnotowano wzrost występowania dny moczanowej aż o 200%! Z badań jasno wynika, że dna moczanowa częściej jednak dotyka mężczyzn niż kobiety.

Najczęściej dna moczanowa atakuje osoby po 40. roku życia oraz kobiety w/po okresie menopauzy.

Oczywiście wraz z wiekiem częstość występowania dny moczanowej wzrasta. Dzieje się tak między innymi na skutek pojawienia się chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, otyłość czy nadciśnienie tętnicze. Stanowią one istotny czynnik rozwoju dny moczanowej. Choć obserwuje się, że choroba częściej dotyka mężczyzn, to w przypadku kobiet ryzyko jej wystąpienia znacznie wzrasta po menopauzie.

Dna moczanowa – objawy i leczenie 

Objawy choroby

Podagra to choroba zapalna, w której kryształy moczanu sodu (jednosodowego) odkładają się głównie w stawach, ale także w narządach i tkankach. Zjawisko to powoduje tak zwane napady dny moczanowej. Objawiają się one nagłym i silnym bólem stawu, który w ciągu kilku godzin może narastać. Niestety, duży odsetek pacjentów cierpi z powodu intensywnych napadów uniemożliwiających normalne funkcjonowanie.

Napadem objęty zostaje staw, często zaatakowany zostaje także paluch, a konkretnie stawy dużego palca u stopy. Objaw ten może dotyczyć także innego miejsca, na przykład stawu kolanowego czy ramiennego.

W przebiegu ostrego napadu dny, w obrębie stawu pojawia się obrzęk i zaczerwienienie. Możemy zaobserwować także zmianę jego temperatury – staw robi się ciepły. Warto wiedzieć, że takie dolegliwości bardzo często pojawiają się rano. Co więcej, czynnikami nasilającymi napady może być wcześniejsze wypicie alkoholu lub przejedzenie. Dodatkowo ból może przybierać na sile przy wyziębieniu organizmu.

Pomimo że dna moczanowa zaliczana jest do chorób układu kostno-stawowego oraz tkanki łącznej, jej pierwotną przyczyną są także zaburzenia metaboliczne, które wiążą się ze zmniejszeniem wydalania kwasu moczowego czy moczanów przez nerki. 

Główną przyczyną choroby są zaburzenia metabolizmu puryn. W rezultacie tych nieprawidłowości dochodzi do wzrostu ilości kwasu moczowego w ustroju. Wytwarzanie tego związku przekracza naturalne możliwości wyeliminowania go przez nerki, co powoduje zwiększenie jego zawartości we krwi i w płynach ustrojowych. Kwas moczowy jest końcowym produktem rozkładu puryn: hipoksantyny i ksantyny. Puryny z kolei tworzą się w ustroju w wyniku biosyntezy ze składników prostych oraz jako produkty rozpadu nukleoprotein tkankowych i pochodzenia pokarmowego.

Diagnostyka, czyli rozpoznanie dny moczanowej 

W 2014 roku podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego przyjęto nowe zasady diagnozowania dny moczanowej. 

Zgodnie z nowymi wytycznymi rozpoznanie dny moczanowej może być postawione, jeżeli pacjent ma przynajmniej jeden epizod bólu i obrzęku stawu obwodowego lub kaletki stawowej oraz potwierdzi się obecność w płynie stawowym lub złogach narządowych kryształów moczanu sodowego.

Bywają jednak przypadki, w których nie zawsze jest możliwe stwierdzenie złogów kryształów kwasu moczowego. W takim przypadku lekarz może zastosować rozpoznanie dny moczanowej poprzez analizę objawów klinicznych, przy pomocy badań laboratoryjnych i obrazowych. 

Brane są wtedy pod uwagę różne kryteria, takie jak:

• charakterystyka napadu choroby – lekarz zbiera wywiad odnośnie czasu trwania, ilości oraz intensywności występowania poszczególnego napadu 
• poziom stężenia kwasu moczowego
• badanie USG
• badanie RTG
• cechy zajęcia stawów kaletek
• kliniczne dowody na obecność guzków ze złogami kwasu moczowego 

Leczenie dny moczanowej 

Lecząc pacjentów z dną moczanową, należy pamiętać, aby podejść do całego procesu kompleksowo. Najlepszym rozwiązaniem jest współpraca trzech specjalistów, czyli lekarza reumatologa, dietetyka klinicznego oraz fizjoterapeuty.

Terapia powinna opierać się na trzech podstawowych dla pacjentach filarach:

• obniżenie poziomu kwasu moczowego w organizmie
• modyfikacja dotychczasowego sposobu odżywiania się 
• zmiana stylu życia 

Farmakoterapia

W przypadku leków obniżających poziom kwasu moczowego lekarz najczęściej przepisuje allopurynol lub febuksostat, dostosowując odpowiednią dawkę do pacjenta. Są to leki bardzo popularne oraz w większości dobrze tolerowane przez chorych. 

W trakcie leczenia ciężkich i częstych napadów dny moczanowej lekarz może zdecydować się na podanie kolchicyny. Wykazuje ona działanie przeciwzapalne oraz obniżające poziom kwasu moczowego. Należy jednak pamiętać o tym, że kolchicyna to substancja dosyć toksyczna i wywołująca sporo objawów niepożądanych u pacjentów. 

W zależności od nasilenia napadu dny moczanowej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Gdy specjalista oceni, że napad ma postać ostrą (dotyczy to dużego stawu lub kilku mniejszych; powyżej czterech), może wówczas zdecydować się na leczenie w skojarzeniu. Na przykład:

• niesteroidowy lek przeciwzapalny z kolchicyną
• glikokortykosteroidy z kolchicyną
• glikokortykosteroidy dostawowo z doustnymi NLPZ lub kolchicyną 

Modyfikacja stylu życia

Pacjentom najtrudniej jest zmodyfikować dotychczasowy styl życia oraz codzienny jadłospis. Wiąże się to z większym wysiłkiem oraz wieloma wyrzeczeniami i często także wykluczeniem różnych używek typu alkohol, papierosy czy słodycze. Z tego względu bardzo ważna jest ścisła współpraca trzech specjalistów. Głównym celem leczenia jest przede wszystkim zadbanie o każdy aspekt zdrowia, aby zapobiec nawrotom choroby.

Leczenie postaci przewlekłej 

Podstawowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia przewlekłej dny moczanowej jest przestrzeganie wytycznych żywieniowych, najczęściej przygotowanych przez dietetyka klinicznego indywidualnie dla konkretnego pacjenta. Dodatkowo jeśli chory ma nadwagę lub otyłość, należy także zredukować i utrzymywać prawidłową masę ciała.

W przebiegu przewlekłej postaci choroby istotna jest kontrola i utrzymanie kwasu moczowego we krwi na poziomie < 6 mg/dl, co najczęściej udaje się przy stosowaniu leków, takich jak allopurynol czy febuksostat. 

Bardzo ważna jest także eliminacja przez pacjenta wszelkich używek, takich jak alkohol czy papierosy. Z diety należy także usunąć słodycze oraz produkty, zawierające dodaną fruktozę m.in. słodkie napoje. Wskazana jest natomiast codzienna aktywność fizyczna oraz zadbanie o prawidłowe nawodnienie.

Dna moczanowa – dieta w procesie leczenia

Jaka jest najlepsza dieta przy dnie moczanowej? Najlepszym wyborem będzie dieta wegetariańska z niewielką ilością nabiału. Wiele badań potwierdza pozytywny wpływ diety z wykluczeniem pokarmów bogatych w puryny (zawierają je m.in. mięsa, wędliny oraz tłuste i wędzone ryby) na zmniejszenie poziomu kwasu moczowego we krwi pacjentów. 

Dieta przy dnie moczanowej powinna być uboga w puryny. Dieta ubogopurynowa polega na ograniczeniu pokarmów takich jak: 

• podroby
• wędliny
• dziczyzna
• wywary z kości
• ryby (śledzie, sardynki, szproty)
• konserwy, zarówno mięsne jak i rybne
• owoce morza

Naukowcy zaobserwowali, że zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn spożywanie napojów słodzonych fruktozą koreluje ze zwiększoną zapadalnością na podagrę. Niewskazane jest więc ich spożywanie w przebiegu dny moczanowej.

Z kolei inne badania dowiodły, że witamina C obniża hiperurykemię u chorych. Z tego względu przypuszcza się, że kwas askorbinowy może znaleźć zastosowanie w prewencji hiperurykemii i dny moczanowej. 

Wdrożenie odpowiedniej diety ma ważne znaczenie w powstrzymywaniu rozwoju choroby. 

Dieta chorego na dnę moczanową powinna być układana indywidualnie, aby dostarczała mu odpowiednią ilość białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i składników mineralnych. Bardzo ważne jest także, aby pokrywała indywidualne zapotrzebowanie, uwzględniające wiek, płeć, masę ciała i wzrost pacjenta. 

Pacjent powinien spożywać 4–5 posiłków w równych odstępach czasu. Ostatni posiłek nie powinien być spożywany później niż 3 godziny przed snem, ze względu na gromadzenie się kwasu moczowego w nocy. 

Osoby chore na podagrę, u których ponadto występuje również kamica nerkowa, powinny wypijać minimum 3 litry płynów w ciągu dnia, z czego 1 litr przed snem i w nocy w celu rozcieńczenia kwasu moczowego w organizmie oraz wydalenia z moczem. 

Zalecenia żywieniowe Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej (IŻŻ) w przebiegu dny moczanowej

Aktualnie zalecenia w przypadku wystąpienia dny moczanowej dla pacjentów są następujące:

1. Dbanie o regularność spożywania posiłków – ostatni posiłek należy spożyć 2-3 godziny przed snem.
2. Ograniczenie produktów spożywczych zawierających wysoką zawartość puryn – mięso, podroby, ryby oraz przetwory, zalecana ilość do 170g dziennie.
3. Unikanie słodyczy oraz żywności wysoko przetworzonej – w tym fruktozy, syropu glukozowo-fruktozowego oraz syropu kukurydzianego.
4. Wprowadzenie do jadłospisu warzyw strączkowych.
5. Zasada 5 porcji świeżych warzyw i owoców dziennie, z przewagą warzyw, najlepiej ciemnozielonych. Wskazane są także wiśnie.
6. Unikanie smażenia – zalecane gotowanie w wodzie i na parze oraz pieczenie.
7. Dbanie o właściwe nawodnienie – spożywanie minimum 2-3 l wody dziennie, w zależności od masy ciała pacjenta.
8. Ograniczenie spożycia kawy do maksymalnie 2 filiżanek dziennie.
9. Znaczne ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie alkoholu i papierosów.
10. W przypadku nadwagi i otyłości (choroby cywilizacyjne) – redukcja masy ciała.
11. Codzienna aktywność fizyczna.

Zalecania IŻŻ zdecydowanie pokrywają się z obecnie dostępnymi publikacjami naukowymi. 

Dna moczanowa a fitoterapia 

Leczenie dny moczanowej ziołami zazwyczaj obejmuje długotrwałe stosowanie roślin o działaniu głównie moczopędnym, zwiększającym wydalanie moczanów rozpuszczalnych w wodzie. 

Do tej grupy  roślin możemy zaliczyć:

• liść mącznicy (Fol. Uvae ursi)
• liść brzozy (Fol. Betulae)
• ziele skrzypu (Herb. Equiseti)
• korzeń lubczyka (Rad. Levistici) 
• ziele połonicznika (Herb. Herniariae)
• korzeń mniszka lekarskiego (Rad. Taraxaci)
• ziele nawłoci pospolitej (Herb. Solidaginis)
• ziele podagrycznika (Aegopodium podagraria)

Dna moczanowa – podsumowanie

Podwyższone stężenie kwasu moczowego może być związane z różnymi chorobami i zaburzeniami, w tym z artretyzmem. Choć dna moczanowa występuje najczęściej u mężczyzn, to bardzo często rozpoznaje się ją u kobiet pomiędzy 40. a 60. roku życia, zwłaszcza po okresie menopauzy. Czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo zachorowania na tę chorobę to jednak nie tylko wiek, ale również otyłość, zła dieta, nadużywanie alkoholu czy palenie papierosów.

Pierwsze objawy dny moczanowej zwykle pojawiają się w nocy lub rano. Są to m.in. ból i zapalenie stawów, obrzęk, gorączka i dreszcze. W zaawansowanej postaci występują także charakterystyczne guzki dnawe. Choroba szybko może przyjmować ostry charakter. Napad dny moczanowej zwykle trwa kilka godzin, jednak może utrzymywać się nawet kilkanaście dni.

Leczenie choroby obejmuje przede wszystkim farmakoterapię oraz dietoterapię. Wiele publikacji naukowych jest zgodnych co do zaleceń żywieniowych w przypadku dny moczanowej. Specjaliści zalecają wdrożenie diety ubogopurynowej, w celu złagodzenia objawów. Należy unikać lub znacznie ograniczyć spożywanie alkoholu, eliminację spożycia fruktozy, w szczególności soków owocowych oraz cukru prostego, w tym słodyczy. Bardzo ważne jest ograniczenie spożycia związków purynowych, w tym mięsa i owoców morza. Warto rozważyć też suplementację witaminy C oraz fitoterapię. Dodatkowo specjaliści zalecają redukcję masy ciała w przypadku nadwagi czy otyłości.

Najlepszą profilaktyką, która może zminimalizować ryzyko i częstość występowania dny moczanowej jest dbanie o prawidłowy poziom kwasu moczowego. Warto to robić poprzez modyfikację stylu życia i zmianę dotychczasowego sposobu żywienia.

Zapraszamy do wysłuchania podcastu >> Rak pęcherza.

Bibliografia 

1. Hainer B, Matheson E, Wilkers T, Diagnosis, treatment, and prevention of gout, Am Fam Physician, 2014 Dec 15:90(12): 831-6;
2. Clebak K, Morrison A, Croad J, Gout: Rapid Evidence Review, Am Fam Physician, 2020 Nov 1;102(9):533-538;
3. Singh J, Gaffo A, Gout epidemiology and comorbidities, Semin Arthritis Rheum, 2020 Jun;50(3S):S11-S16;
4. Robinson P, Stamp L, The management of gout: Much has changed, Aust Fam Physician, 2016 May;45(5):299-302;
5. Drzewiecka K, Suliburska J, Dietoterapia skazy moczanowej, Via Medica, Wybrane Problemy Kliniczne, 2012, 3(3), s. 125-129;
6. Nielsen S, Zobbe K, Kristensen L, Christensen R. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology, Autoimmun Rev, 2018 Nov;17(11):1090-1096;
7. Pilarski Ł, Bogdański P, Pupek-Musialik D. Dna moczanowa – antyczna choroba wciąż problematyczna w XXI wieku, Via Medica, Wybrane problemy kliniczne, 2012, 3(4), s. 160-166; 
8. Raciborski F, Maślińska M, Kłak A, Filipiak K, Szymański F, Szczypior A, Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce, Raport Instytutu Ochrony Zdrowia, Warszawa, 2015
9. Ożarowski A, Jaroniewski W, Rośliny lecznicze i ich praktyczne zastosowanie, Warszawa, 1987;
10. Ożarowski A, Ziołolecznictwo – poradnik dla lekarzy, Wydanie III, Warszawa, 1982;
11. https://ncez.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2021/03/zalecenia-dietetycy_cdo_ncez_dna_moczanowa_2019.pdf