Rak wątrobowokomórkowy: uwaga na choroby wątroby i wirusa HCV!

Rak wątrobowokomórkowy, znany także jako pierwotny rak wątroby, jest niezwykle podstępnym nowotworem. Podstępnym, bo każdego roku na całym świecie z jego powodu umiera aż pół miliona osób, a sama diagnoza i proces leczenia obarczony jest dużym ryzykiem niepowodzenia. Czym jest rak wątrobowokomórkowy i dlaczego leczenie zwłaszcza dla polskiego pacjenta stanowi nie lada wyzwanie?

Gościem Jakuba Śliwińskiego jest dr Ewa Janczewska – hepatolog i specjalista chorób zakaźnych z Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu oraz ID Clinic w Mysłowicach.

Czym jest rak wątrobowokomórkowy i kto jest na niego najbardziej narażony?

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – charakterystyka i przebieg

Rak wątrobowokomórkowy (HCC, ang. hepatocellular carcinoma), nazywany także pierwotnym rakiem wątroby, to specyficzny nowotwór złośliwy. Specyficzny, bo w odróżnieniu od innych nowotworów, które najczęściej pojawiają się w postaci zmian ogniskowych w zdrowych narządach, rozwija się zwykle u pacjentów z marskością wątroby.

Na rozwój raka wątrobokomórkowego najbardziej narażeni są pacjenci z długotrwałymi i przewlekłymi schorzeniami wątroby, przebiegających z jej włóknieniem, którego końcowym etapem jest marskość.

Wśród takich osób są przede wszystkim pacjenci z zapaleniem wątroby typu B lub C, alkoholową marskością wątroby, niekiedy także chorzy ze schorzeniami wątroby z autoagresji oraz osoby z genetycznie uwarunkowanymi choroby wątroby. Niestety w ostatnich latach w związku ze zwiększającą się częstością występowania otyłości i cukrzycy istotną rolę w procesie rozwoju raka wątroby zaczynają odgrywać stłuszczeniowe choroby wątroby.

Choroby wątroby bardzo długo mogą nie dawać żadnych objawów lub manifestować się w niespecyficzny sposób. W rezultacie chorzy często nie łączą konkretnych dolegliwości z problemami hepatologicznymi.

Pewne objawy, takie jak chociażby zmęczenie czy bóle stawów mogą zwiastować rozwijające się lub toczące się już choroby wątroby. Pacjenci z rozpoznaniem chorób wątroby, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, wywoływanych zakażeniem wirusami WZW typu B i C (HBV i HCV), bardzo często są zdziwieni postawioną diagnozą. 

Czynniki ryzyka raka wątrobowokomórkowego (HCC)

• marskość wątroby (wynikająca z nadmiernego spożycia alkoholu lub zapalenia wątroby typu B i C (wirusy HBV/HCV)
• uszkodzenie wątroby
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)
• palenie papierosów
• otyłość
• cukrzyca

Wszystkie czynniki ryzyka raka wątroby (HCC) mogą prowadzić do uszkodzenia komórek wątroby i upośledzenia jej prawidłowych funkcji. Znacznie wzrasta wówczas nie tylko ryzyko rozwoju przewlekłych schorzeń wątroby, ale także ryzyko zachorowania na raka. 

Marskość wątroby = nowotwory wątroby?

Szacuje się, że aż u 80-90% chorych HCC rozwija się na podłożu marskości wątroby, będącej skutkiem zakażenia wirusami HBV i HCV lub toksycznym uszkodzeniem narządu przez nadmierne spożycie alkoholu. 

Marskość wątroby to przewlekły stan, będący konsekwencją wielu przewlekłych schorzeń hepatologicznych. W jego trakcie dochodzi do zwłóknienia miąższu oraz zmiany budowy i zaburzeń czynności wątroby, a w efekcie uszkodzenia narządu. 

Cały proces trwa jednak bardzo powoli i zwykle mija kilka lat, zanim chory zauważy konkretne sygnały świadczące o włóknieniu miąższu wątroby. 

Do najczęstszych objawów marskości wątroby należą jednak: 

• utrata masy ciała
• objawy ze strony układu pokarmowego
• żółtaczka (żółte zabarwienie skóry)
• żylaki przełyku
• wodobrzusze
• spadek liczby płytek krwi (PLT), widoczny w badaniu krwi

Marskość wątroby to jednak nie wyrok. Szybka diagnostyka i leczenie mogą opóźnić postęp choroby, a tym samym zminimalizować ryzyko raka HCC. Choć choroba w początkowym stadium może nie dawać żadnych objawów, warto cyklicznie kontrolować stan swojej wątroby. Podstawowym badaniem, które może wykryć wiele schorzeń na wczesnym etapie, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, są próby wątrobowe (ALT, AST, ALP, BIL, GGTP).

Próby wątrobowe to badanie biochemiczne krwi, które służy ocenie aktywności enzymów produkowanych w komórkach wątrobowych.

Zaleca się wykonywanie tego badania profilaktycznie raz w roku, aby ocenić aktualny stan wątroby. Ułatwia ono rozpoznanie wielu zaburzeń w obrębie tego narządu, a co za tym idzie, pozwala na szybsze wdrożenie leczenia. W przypadku wykrycia nieprawidłowości i podejrzenia marskości wątroby dodatkowo zaleca się wykonanie innych badań — USG jamy brzusznej rozszerzonego o elastografię oraz gastroskopię.

Rak wątrobowokomórkowy: statystyki biją na alarm

HCC (hepatocellular carcinoma) jest jednym z najczęstszych pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. Specjaliści szacują, że stanowi on aż 80-90% wszystkich występujących nowotworów tego narządu. Co gorsza, jest też najszybciej rozwijającym się i tym samym najgorzej rokującym rakiem wątroby.

W ciągu ostatnich lat zachorowalność na choroby wątroby, w tym także na raka wątrobowokomórkowego, cały czas rośnie. Problem dotyczy głównie mieszkańców Europy i Stanów Zjednoczonych, a u jego przyczyn naukowcy dopatrują się niewłaściwego stylu życia, nadmiernego spożycia alkoholu oraz złego sposobu odżywiania się prowadzącego do rozwoju otyłości i cukrzycy.

W Polsce każdego roku raka wątrobowokomórkowego rozpoznaje się u około 1500-1600 osób, z czego niemalże ⅔ to mężczyźni.

Co ciekawe i zarazem smutne, mówi się o tym, że dane te są raczej niedoszacowane. Dlaczego? Liczba zgonów z powodu raka wątrobowokomórkowego w Polsce znacznie przewyższa liczbę przypadków zarejestrowanych w Krajowym Rejestrze Nowotworów! 

To warto wiedzieć: choroby wątroby mają bardziej agresywny przebieg wśród mężczyzn.

Raka wątroby najczęściej rozpoznaje się u pacjentów z długotrwałą chorobą wątroby. W rezultacie rzadko diagnozuje się go u osób młodych. Raka wątrobowokomórkowego zwykle wykrywa się po 50. roku życia. 

Wśród pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby oprócz najczęściej występującego raka wątrobowokomórkowego znajduje się również rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Stanowi on około 10% wszystkich przypadków raka wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy – objawy i rozpoznanie

Do rozpoznania chorób wątroby, które mogą prowadzić do rozwoju raka wątrobokomórkowego, dochodzi często dość późno – nierzadko już w zaawansowanym stadium. Główną przyczyną opóźnionej diagnozy są niespecyficzne objawy, których pacjenci zwykle nie łączą ze schorzeniami wątroby.

Do rozpoznania chorób wątroby, w tym także raka wątroby, bardzo często dochodzi dopiero w momencie, kiedy można zaobserwować już poważne objawy niewydolności wątroby: wodobrzusze, żółtaczkę czy krwawienie z żylaków przełyku. 

Objawy raka wątroby są późne, co znacznie utrudnia rozpoznanie choroby. Ze względu na brak jednoznacznych sygnałów, że z wątrobą dzieje się coś niedobrego, wcześniejsze rozpoznanie ma zwykle zupełnie przypadkowy charakter. Dochodzi do niego na przykład przy próbie donacji w stacji krwiodawstwa. Bardzo często właśnie wtedy pacjenci dowiadują się, że są nosicielami wirusa HCV, wywołującego zapalenie wątroby typu C.

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) to wirus wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu C, którego konsekwencją jest marskość wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy. Szacuje się, że aż 80% nosicieli wirusa HCV o tym nie wie!

Co więcej, badanie przesiewowe w kierunku HCV nie znajduje się w tzw. koszyku lekarza rodzinnego i pacjenci nie są na nie kierowani. W rezultacie wykrycie nosicielstwa wirusa zapalenia wątroby typu C jest bardzo trudne i zwykle jest dziełem przypadku. Jakie objawy powinny wzbudzić nasz niepokój, a tym samym skłonić nas do diagnostyki chorób wątroby?

Objawy kliniczne raka wątrobowokomórkowego (HCC):

• uczucie zmęczenia
• bóle mięśni i stawów
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego
• nudności i wymioty
• brak apetytu
• objawy grypopodobne
• żółtaczka (żółte zabarwienie skóry)

Bardzo dużo przypadków HCC rozpoczyna się od klasycznych objawów przypominających objawy marskości wątroby. Najczęściej są to utrata apetytu, spadek masy ciała, bóle brzucha i nudności. Później, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, obserwuje się pogorszenie parametrów wątroby widocznych w próbach wątrobowych, osłabienie i zmęczenie, obrzęki, wodobrzusze i żółte zabarwienie skóry (żółtaczka).

W przypadku guzów wątroby położonych brzeżnie może wystąpić również krwotok do jamy otrzewnej. W przebiegu choroby może rozwinąć się również zespół paraneoplastyczny. Objawia się on m.in. obniżeniem poziomu cukru we krwi oraz wzrostem poziomu wapnia, nadkrwistością czy hipercholesterolemią.

Choroby wątroby – diagnostyka

Wśród podstawowych badań wykonywanych w celu rozpoznania chorób wątroby są przede wszystkim badania krwi: próby wątrobowe, które pozwalają ocenić pracę wątroby (białko całkowite, bilirubina całkowita, ASPAT, ALAT), badanie GGTP, na którego podstawie rozpoznaje się uszkodzenie miąższu wątroby czy fosfataza zasadowa, pozwalająca na wykrycie chorób wątroby z zastojem żółci.

Rak wątrobowokomórkowy wymaga już nieco bardziej rozszerzonej diagnostyki – podstawą są w tym przypadku badania obrazowe. Rozpoznanie w tym przypadku opiera się na badaniu USG jamy brzusznej, a także na tomografii komputerowej z kontrastem lub rezonansie magnetycznym.

Jedynym markerem wykorzystywanym w diagnostyce HCC jest marker AFP. Jego stężenie nie koreluje jednak ze stopniem zaawansowania choroby.

Marker AFP wykorzystywany w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego ma ograniczoną swoistość. Jego podwyższony poziom może występować bowiem zarówno w przypadku nowotworów złośliwych, jak i procesów regeneracyjnych wątroby.

Ważne: rak wątrobowokomórkowy może dawać przerzuty do płuc, kości, węzłów chłonnych, otrzewnej, nadnerczy, a niekiedy również do innych narządów.

Niestety trwająca obecnie pandemia COVID-19 pogorszyła statystki dotyczące rozpoznawalności raka wątroby. Chorzy przez utrudniony dostęp do wielu świadczeń jeszcze rzadziej zgłaszają się do lekarza. W rezultacie nowotwór coraz częściej wykrywa się już w zaawansowanym stadium. A to, jak łatwo można się domyślić, znacznie pogarsza rokowania pacjenta, nierzadko przekreślając jego szanse na skuteczne wyleczenie.

Metody leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC)

Podstawowymi metodami leczenia raka wątrobowokomórkowego są leczenie chirurgiczne i farmakoterapia. Resekcja polegająca na wycięciu guza jest jednak możliwa tylko we wczesnym stadium choroby. Z racji, że nowotwory wątroby bardzo często wykrywane są w zaawansowanym stadium, leczenie operacyjne nie zawsze jest więc możliwe. 

Stadium wczesne

Możliwości działań terapeutycznych zależą przede wszystkim od tego, na jakim etapie rozwoju nowotworu następuje jego rozpoznanie. Jeśli diagnoza została postawiona wcześnie, a guzy są niewielkie i znajdują się tylko w obrębie wątroby, można próbować wdrożyć terapie dające szanse na wyleczenie – są to, chociażby transplantacja wątroby, resekcja guza lub jego przezskórna ablacja.

W trakcie resekcji wątroby przeprowadza się chirurgiczne usunięcie fragmentu narządu. Operację wykonuje się w celu usunięcia różnego rodzaju guzów znajdujących się wątrobie.

Przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia chirurgicznego należy wziąć pod uwagę zaawansowanie choroby, możliwe powikłania oraz schorzenia i dolegliwości towarzyszące. Resekcja wątroby może zostać przeprowadzona tylko wtedy, gdy w narządzie stwierdzono jeden lub dwa małe guzy, a podstawowe funkcje wątroby nie są jeszcze zaburzone. Niestety u wielu chorych w momencie postawienia diagnozy stwierdza się już obecność większej ilości guzów wątroby. Z tego względu metody chirurgiczne, takie jak jak resekcja, nie są stosowane zbyt często.

Z kolei przeszczepienie wątroby może mieć miejsce tylko i wyłącznie u pacjentów, u których stwierdza się obecność pierwotnych guzów o określonej wielkości i liczbie zmian oraz całkowitym braku zmian pozawątrobowych. Najważniejszym przeciwwskazaniem do transplantacji jest zaawansowane stadium raka wątrobowokomórkowego.

Transplantacja wątroby jest radykalną i inwazyjną metodą leczenia, możliwą do przeprowadzenia tylko u pacjentów spełniających konkretne kryteria. Proces kwalifikacji do zabiegu regulują tzw. kryteria mediolańskie.

W przypadku pacjentów, którzy nie mogą zostać zakwalifikowani do przeszczepu lub leczenia chirurgicznego, a także u chorych oczekujących na ich przeprowadzenie stosuje się metodę przezskórnej ablacji. 

Stadium zaawansowane

W bardziej zaawansowanych postaciach raka wątroby, ale wciąż nie wykraczających jeszcze poza wątrobę, można zastosować chemoembolizację. Polega ona na zamknięciu naczyń doprowadzających krew do guza, z jednoczesnym miejscowym podaniem chemioterapeutyku. U chorych z większymi i rozsianymi zmianami w wątrobie lub przerzutami pozostaje wdrożenie chemioterapii. 

W Polsce rak wątrobowokomórkowy leczony jest w ramach programu lekowego. Dostęp do zarejestrowanych leków jest niestety mocno ograniczony.

Ważne: do leczenia raka wątroby wkracza immunoterapia, podczas której lek służy w pewnym sensie do naprawy funkcji układu odpornościowego. Wciąż jednak jest to pieśń przyszłości dostępna tylko dla wąskiej grupy pacjentów, w ramach badań klinicznych. Badania kliniczne pokazały również, że istnieje możliwość wdrożenia terapii skojarzonej immunoterapeutykiem i lekiem hamującym ukrwienie nowotworu. Taka łączona terapia wykazuje wyraźnie wyższą skuteczność w stosunku do obecnie stosowanych leków.

Choroby wątroby, marskość i rak wątrobowokomórkowy: czy można im zapobiec?

Podstawą jest oczywiście profilaktyka i regularne badania w kierunku chorób wątroby. Najprostsze zadanie do wykonania mamy w przypadku wirusa HBV, wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu B — skuteczną formą zapobiegania tej chorobie jest szczepionka. Co istotne, od 1996 roku znajduje się w kalendarzu szczepień obowiązkowych u noworodków i niemowląt.

Szczepionki nie ma za to w przypadku wirusa HCV, odpowiadającego za rozwój wirusowego zapalenia wątroby typu C. Są jednak za to skuteczne leki przeciwwirusowe, które powinny przyjmować osoby zakażone wirusem HCV. Taka terapia ma na celu zminimalizowanie ryzyka rozwoju marskości wątroby, a w konsekwencji także raka wątrobokomórkowego.

Natomiast jeśli u przyczyny choroby wątroby leżą przyczyny metaboliczne, bardzo pomocna może być zmiana sposobu odżywiania i zmiana stylu życia. Warto zadbać tutaj również o wyrównanie cukrzycy i nieprawidłowych stężeń cholesterolu czy trójglicerydów.

Z kolei w przypadku, gdy przyczyną choroby jest nadmierne spożywanie alkoholu, należałoby go oczywiście całkowicie go wyeliminować. 

Wątroba do pewnego momentu charakteryzuje się dużymi zdolnościami samoregeneracji, ale jeśli stopień zaawansowania choroby przekroczył już jej możliwości, chory ma już niewielki wpływ na dalszy przebieg choroby. Z tego względu tak ważne jest wczesne wykrycie problemu i odpowiednia reakcja we właściwym czasie!

Zobacz także: Wątroba – budowa, ważne zadania oraz funkcje

Z jakimi problemami zmagają się polscy pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC)?

Obecnie zdecydowaną większość pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym w Polsce stanowią chorzy w zaawansowanym stadium choroby. Rodzi to oczywiście ogromne wyzwania terapeutyczne, a dodatkowo sytuacja uległa pogorszeniu na skutek trwającej nieustannie pandemii COVID-19.

Niestety, polscy pacjenci zmagają się również z przeciwnościami dotyczącymi refundacji leczenia raka wątrobowokomórkowego. Obecnie w programie lekowym refundowany jest tylko jeden lek – sorafenib – w tzw. pierwszej linii, czyli u pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni. Co więcej, objęty jest refundacją tylko w konkretnych wskazaniach. 

W rezultacie leczeniem mogą zostać objęci tylko i wyłącznie pacjenci, u których zmiany nowotworowe nie wykraczają poza wątrobę. Co istotne, taki wymóg nie ma uzasadnienia merytorycznego, bo charakterystyka produktu obejmuje również przypadki pacjentów z rozsiewem pozawątrobowym. Co gorsza, w związku z takimi ograniczeniami znaczna grupa chorych nie ma obecnie żadnej możliwości leczenia.

Od kilku miesięcy w programie dostępny jest także inny lek – cabozantinib –  w tzw. drugiej linii. Niestety ma on dość ograniczone możliwości, a jakiś czas temu zarejestrowano już inne leki o większym potencjale.

W leczeniu raka wątrobowokomórkowego stosuje się dwa leki - sorafenib (tzw. leczenie I linii) oraz cabozantinib (tzw. leczenie II linii). Niestety do wielu innych zarejestrowanych leków o podobnym działaniu polscy pacjenci nie mają dostępu.

Dlaczego więc polscy pacjenci, a także lekarze mają związane ręce w kwestii możliwości leczenia raka wątrobowokomórkowego? Sytuacja chorych w Polsce diametralnie różni się od sytuacji chorych w wielu krajach Europy Zachodniej, gdzie pacjenci mają lepszy dostęp do zarejestrowanych leków, a nawet nowoczesnych terapii – takich jak immunoterapia. Źródłem takiego stanu rzeczy jest ograniczona refundacja ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia. W efekcie wielu chorym w zaawansowanym stadium choroby oferuje się tylko leczenie objawowe, skazując cały proces leczenia na niepowodzenie. 

Raport “Leczenie raka wątrobokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje” – ogólnopolski apel hepatologów

W związku ze złą sytuacją pacjentów z rakiem wątroby w Polsce z inicjatywy fundacji „Gwiazda Nadziei” i Modern Healthcare Institute powstał raport zatytułowany „Leczenie raka wątrobowokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje”. To publikacja która powstała we współpracy wielu cenionych ekspertów z dziedziny onkologii, gastroenterologii, hepatologii i systemu ochrony zdrowia. 

Celem raportu jest zwrócenie uwagi na potrzeby pacjentów zmagających się z rakiem wątrobowokomórkowym, a także odczarowanie panujących w społeczeństwie mitów dotyczących tej choroby. Jego autorzy mają nadzieję, że ta publikacja otworzy również oczy osób decydujących o refundacjach i wymogach programów lekowych. Wszystko po to, aby poprawić sytuację chorych i przywrócić im nadzieję na skuteczne leczenie, a przede wszystkim całkowite wyleczenie.

Sięgając po tę publikację możemy dowiedzieć się m.in., że wszystkie główne czynniki rozwoju marskości wątroby, a tym samym raka wątrobowokomórkowego nierzadko są dla pacjenta powodem do wstydu. Zakażenia zapaleniem wątroby typu B i C są bowiem najczęściej kojarzone z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych czy innymi  ryzykownymi zachowaniami. Powodem do wstydu dla wielu chorych oraz problemem, do którego trudno się przyznać jest również uzależnienie od alkoholu. 

Diagnoza: rak wątroby jest dla chorego ogromnym przeżyciem, z którym nierzadko nie radzi sobie emocjonalnie i psychicznie. Siłę do walki z chorobą musi znaleźć więc nie tylko sam pacjent, ale także jego bliscy, który odgrywają kluczową rolę w procesie leczenia.  

Raport “Leczenie raka wątrobokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje” jest więc ogólnopolskim apelem nie tylko do osób chorych, ale również apelem do całego społeczeństwa. Apelem, który ma otworzyć oczy, podnieść świadomość społeczną i uwrażliwić na potrzeby chorych z diagnozą raka wątroby.

Dlatego tak ważne jest szerzenie wiedzy na temat czynników wpływających na powstawanie marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego, a także mówienie o ogromnej roli profilaktyki i wczesnego diagnozowania schorzeń hepatologicznych. Raport ma więc nie tylko odczarować obraz choroby w społeczeństwie, ale skłonić do regularnych badań profilaktycznych, które mogą uratować życie. Rak wątrobowokomórkowy to nie wyrok, o ile będzie rozpoznany i leczony już na wczesnym etapie. Nasze zdrowie i nasze życie leży przecież w naszych rękach.

Mamy również nadzieję, że raport pt. „Leczenie raka wątrobowokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje" skłoni decydentów do analizy sytuacji chorych na HCC i podjęcia niezwłocznych działań na rzecz jej poprawy. Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym zasługują na taką samą opiekę i troskę ze strony systemu jak pozostali pacjenci onkologiczni. Chodzi przecież o ludzkie życie - mówi Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei.

Więcej informacji na: gwiazdanadziei.pl

Rak wątrobowokomórkowy (HCC): podcast do wysłuchania

Gościem Jakuba Śliwińskiego była dr Ewa Janczewska – hepatolog i specjalista chorób zakaźnych z Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu oraz ID Clinic w Mysłowicach. Zapraszamy do wysłuchania całej rozmowy!