Jak efekt placebo i nocebo wpływają na stan zdrowia pacjenta?

Zdolność organizmu człowieka do samoleczenia jest faktem, choć mechanizmy tego działania są wciąż mało lub wcale nie poznane. Jedną z manifestacji tej zdolności jest efekt placebo. W dawnych czasach, gdy medycyna „raczkowała” i nie mieliśmy dostępu do leków chemicznych, skomplikowanej aparatury diagnostycznej, czy złożonych procedur chirurgicznych efekt ten był często wykorzystywany, aby przynieść ulgę choremu. Ale okazuje się, że i teraz lekarze przyznają się do jego stosowania w praktyce, choć w bardziej „nowoczesnej” formie.

aktualizacja: 09’2021

Co kryje się pod pojęciem placebo?

Samo słowo „placebo” tłumaczone jest z łaciny na polski jako „spodobam się”. W Nowym Słowniku Medycznym w roku 1785 zdefiniowano placebo jako „banalny lek lub metoda”. W 1968 roku Shapiro stworzył najczęściej cytowaną, trzyczęściową definicję:

1. placebo – terapia (bądź składnik terapii), która została rozmyślnie zastosowana dla osiągnięcia efektu psychologicznego bądź psychofizjologicznego bez wiedzy pacjenta lub terapeuty. Pozostaje bez specyficznej aktywności dla warunków, w których jest stosowana. Nie ma przy tym znaczenia, czy użyte placebo jest czynne farmakologicznie, czy nie. 
2. placebo – procedura lub substancja, zastosowana w badaniach eksperymentalnych dla celów porównawczych i pozostająca bez specyficznej aktywności dla warunków, które były testowane. Placebo stosowane do celów porównawczych może, ale nie musi, wywołać efektu placebo.
3. efekt placebo – niespecyficzny psychologiczny lub psychofizjologiczny rezultat, będący pochodną stosowania placebo. Efekt ten może być pozytywny albo negatywny. 

Jak widać definicja jest szeroka i obejmuje różne działania, które może zastosować terapeuta, aby zadowolić pacjenta.

Przykładowo, podanie pacjentowi nieaktywnej substancji (cukier w kapsułce, sól fizjologiczna w zastrzyku) może wywołać działanie psychologiczne poprawiające jego stan. Czasami lekarz wybierze fikcyjne leczenie, aby zadośćuczynić wielokrotnym prośbom pacjenta o „jakąś” receptę lub u nieuleczalnie chorych. Do takiego działania należy też przepisywanie antybiotyków w infekcjach wirusowych (pod naciskiem pacjenta lub „na wszelki wypadek”) – konsekwencją takich działań i szeroko nagłaśnianym problemem jest niestety powstanie szczepów bakteryjnych opornych na antybiotyki. 

Jednocześnie ww. definicja mówi o wykorzystaniu efektu placebo w badaniach klinicznych: nieaktywna substancja jest podawana, aby „zaślepić” badanie i rozróżnić efekt farmakologiczny leku od wpływu oczekiwań pacjenta i innych czynników zakłócających.

Niezależnie od suchych definicji postaram się przybliżyć ten efekt i zastanowić się jak można go wzmocnić z korzyścią dla pacjenta.

Na czym opiera się efekt placebo?

Patrząc daleko wstecz widzimy, że wiele terapii powstało właśnie w oparciu o efekt placebo.

Już dawno temu wiedziano, że wiara pacjenta w terapię jest bardzo ważna, dlatego zarówno plemienni szamani i uzdrawiacze, jak i kapłani zajmujący się leczeniem obudowywali swoje działania w otoczkę obrzędów.

Dziś może nam się wydawać to śmieszne, ale nauka podaje przykłady tego, jak wiara i przekonania pacjenta przekładają się na interakcję umysł-ciało.

Jak przekonania lekarza wpływają na efekt placebo u pacjenta?

Pierwszym czynnikiem wspomagającym proces leczenia jest poczucie ulgi, które odczuwa pacjent na samą tylko myśl, że terapia się rozpoczyna i ktoś chce mu pomóc! Redukuje to lęk przed chorobą i jej następstwami oraz wzmacnia wiarę chorego w to, że będzie dobrze.

Czasami już sama minimalizacja lęku sprawia, że dochodzi do spontanicznej remisji choroby. Badania kliniczne nad placebo wykazały, że mocne przekonanie lekarza o skuteczności terapii i przekazanie tego sugestywnie pacjentowi wzmacniało efekty terapii.

Lekarze nadal stosują efekt placebo, czasem świadomie, czasami nie. W 2003 roku przeprowadzono w Danii badania i okazało się, że 86% pytanych lekarzy przyznało się do stosowania placebo choć raz w roku, aby uniknąć konfrontacji z pacjentem. Jednocześnie 46% uznaje to za działanie etyczne, a 30% wierzy w efektywność takiego postępowania. W badaniu przeprowadzonym w Chicago wśród lekarzy internistów 45% przyznało się, że stosuje placebo okazjonalnie, a 15% przynajmniej w stosunku do jednego na dziesięciu pacjentów – chcą uspokoić pacjenta, a czasami odnieść dodatkową korzyść z suplementacji, np. witamin, choć nie są według nich koniecznie rekomendowane w danej przypadłości.

Placebo bowiem może być „czyste”, czyli pozbawione działania, bądź „nieczyste”, jak np. witaminy lub antybiotyk przepisywane w przypadku chorób wirusowych (!). Placebo „nieczyste” jest częściej stosowane przez lekarzy.

Mechanizmy psychobiologiczne wzmacniające efekt placebo

Przyjrzyjmy się mechanizmom psychobiologicznym, które mają swój udział w powstawaniu efektu placebo. Myślę, że wiedza o nich powinna być zastosowana w praktyce – z korzyścią dla chorego. W dzisiejszych czasach pacjent zazwyczaj przychodzi do lekarza tylko na kilka minut, w tym czasie ma miejsce wywiad lekarski (suche fakty, opis objawów) i wypisanie recepty na potrzebne leki – bez dokładnej informacji o możliwym przebiegu choroby, powikłaniach, rokowaniach.

Lekarz, nawet gdyby chciał, nie ma czasu na rozmowę, na wysłuchanie obaw pacjenta, doradzenie czy pocieszenie. Nie sprzyja to budowaniu zaufania i nadziei na wyzdrowienie, a to właśnie te elementy powinny być wzmocnione u chorego, aby efekt placebo się rozpoczął.

Czy wymiana doświadczeń na grupach wsparcia faktycznie pomaga choremu?

Wartościowym elementem w terapii jest społeczne uczenie się – pacjent obserwując innych ludzi, którym terapia pomaga, sam zyskuje coraz większą wiarę w jej efektywność. Powiązane to jest z jego osobowością, a konkretnie – im człowiek posiada wyższy poziom empatii, tym intensywniej reaguje na historie innych ludzi. W dzisiejszych czasach bardzo często pacjenci spotykają się na różnych forach/grupach społecznych i wymieniają doświadczeniami. Z jednej strony to bardzo dobry pomysł na wspieranie się ludzi z podobnymi problemami, z drugiej strony istnieje też zagrożenie wymianą informacji, które mogą wzbudzić lęk i uzyskamy efekt odwrotny od zamierzonego.

Kolejne zjawisko to modulacja poznawcza – pacjent nastawia się pozytywnie zapoznając się z opiniami innych chorych przechodzących terapię, bądź zażywających dany lek. Byłoby to dobre wzmocnienie terapii, gdyby było używane z czystymi intencjami – niestety jest głównie wykorzystywane w handlu różnymi medykamentami, nie potwierdzonymi badaniami diagnostycznymi i dziwnymi terapiami (!). Nawet, jeśli nie zaszkodzą one pacjentowi, to najczęściej drenują jego kieszeń nie przynosząc spodziewanych rezultatów. Zainwestowane w nieskuteczne „leczenie” pieniądze i czas chory mógłby przeznaczyć na skuteczną terapię.

Siła nawyków a efekt placebo 

Badania eksperymentalne dowiodły też, że efekt placebo jest wzmocniony przez tzw. „warunkowanie”. Podając pacjentowi lek, który działa (np. uśmierza ból) przyzwyczajamy go do konkretnej nazwy leku, jego koloru, smaku, czy kształtu tabletki i w ten sposób wiążemy pozytywny i oczekiwany skutek z tymi fizycznymi cechami leku. Okazuje się, że po takim warunkowaniu podanie w którymś momencie identycznie wyglądającego preparatu, ale pozbawionego działania farmakologicznego, wyzwala ten sam efekt.

Im dłużej podawano choremu lek, tym efekt późniejszego podania placebo był mocniejszy. Efekt ten słabnie, jeśli odstęp między lekiem, a placebo jest zbyt długi. 

Efekt warunkowania mógłby być używany do leczenia uzależnień lekowych – z korzyścią dla pacjenta, ale jest też jego druga, negatywna strona. Wystąpienie nieprzyjemnej pod względem objawów choroby, jaką jest przykładowo zapalenie pęcherza moczowego, może spowodować u chorego strach przed nawrotem dolegliwości bólowych. Wtedy jakakolwiek niedogodność kojarząca się pacjentowi z chorobą wywoła potrzebę zażycia leku „na wszelki wypadek„, zażyje 1-2 tabletki furaginy tylko po to, żeby zminimalizować strach, a nie rzeczywiste zagrożenie.

W dobie coraz większej dostępności leków bez recepty obserwujemy nadużywanie leków przeciwbakteryjnych bez konkretnych wskazań i bez zachowania schematu dawkowania!

To dzieje się też z tabletkami przeciwbólowymi – chory sięga po nie zbyt szybko, zamiast nawodnić się, odpocząć, wyspać. Nie szuka przyczyny swego stanu tylko oczekuje szybkiej poprawy – efekt placebo może tu być mocno zaznaczony. Pacjent nie wie, że może to grozić występowaniem efektów ubocznych leku a poza tym obciąża organizm bez potrzeby.

Przyjazny i empatyczny lekarz kontra specjalista-służbista! 

Bardzo ważny w procesie leczenia jest również kontekst terapeutyczny. Duży wpływ na efekt terapii ma osobowość lekarza. Metaanaliza z 2001 roku wykazała, że terapeuta przyjacielski i wspierający jest bardziej skuteczny niż suchy formalista. Lekarz, który sugeruje wyleczenie, zleca testy diagnostyczne, umawia częstsze wizyty i jest zainteresowany postępami terapii sprawia, że pacjent chętniej stosuje się do zaleceń.

Zaufanie i dobra komunikacja na linii pacjent – lekarz poprawia efekty terapii. Terapia powinna być też zindywidualizowana i musi brać pod uwagę przekonania pacjenta, bowiem jeśli pacjent uważa, że leczenie może mu zaszkodzić, to najpewniej takie będą efekty. 

Otoczenie ma znaczenie

Otoczenie, w którym odbywa się terapia wywiera również istotny wpływ na jej powodzenie. Miejsce, w którym pacjent czuje się bezpieczny i dobrze zaopiekowany będzie poprawiać wyniki leczenia.

Takie „drobiazgi”, jak brzydki kolor czy zapach pomieszczeń, fatalna jakość posiłków, w tym chociażby brak wody do picia (!), złe warunki w łazienkach i ubikacjach oraz męczące procedury pogarszają psychiczny stan chorych.

Na szczęście są już w Polsce szpitale/oddziały, które dbają o te aspekty. Sytuacja wygląda znacznie lepiej, niż parę lat temu.

Posłuchaj podcastu: Niedożywienie u przewlekle chorych.

Efekt placebo a forma terapii

Do efektu związanego z kontekstem terapeutycznym zaliczamy też formę terapii. W badaniach oceniających efektywność terapii migrenowych zauważono, że moc efektu podanej substancji placebo zależała od formy jej podania: podskórny zastrzyk wywoływał silniejsze efekty, niż podana tabletka. Wynikało to prawdopodobnie z przekonania pacjentów o większej skuteczności metody inwazyjnej oraz takiej, która wymaga większego zaangażowania od lekarza.

Sam rytuał terapeutyczny ma wielką moc sprawczą! Kiedyś były to modlitwy, talizmany, śpiewy czy taniec, dziś ich miejsce zajęły skomplikowane procedury i poważnie wyglądający sprzęt diagnostyczny, czy aparatura medyczna do zabiegów.

Widać to po wynikach badań, które wykazały niższą skuteczność niejawnych terapii. Pacjenci lepiej reagowali na to, co widzieli, czyli przyjmowaną tabletkę czy zastrzyk. Słabsze efekty występowały, gdy lek podawała pompa infuzyjna, poza wiedzą pacjenta!

Optymista, pesymista a skuteczność procesu leczenia

W sile efektu placebo znaczenie ma osobowość pacjenta i jego podatność na sugestię (co idzie często w parze z podatnością na hipnozę). Pacjenci różnią się, jeśli chodzi o poziomy lęku; optymiści będą zdrowieć szybciej, niż pesymiści.

Okazuje się, że nawet gdy terapia jest nieefektywna z medycznego punktu widzenia tj. widać brak poprawy w wynikach badań, to jeśli pacjent oczekuje poprawy i w nią mocno wierzy, łagodnieją objawy i dyskomfort związany z chorobą!

Bardzo ciekawym zjawiskiem jest efekt Hawthorne’a. Jest to kliniczna poprawa zdrowia wynikająca z faktu, iż chory wie, że jest obserwowany. Pierwszy raz ten efekt zaobserwowano badając wpływ warunków pracy na efektywność pracowników. Okazało się, że efektywność rosła w grupie kontrolnej i badanej właśnie dlatego, że pracownicy wiedzieli, że uczestniczą w eksperymencie. Tłumaczono to psychologicznym efektem polegającym na tym, że pracownicy poczuli swoją wartość, możliwość wpływu na rzeczywistość i sterowania własnym losem. 

Uchwytne mechanizmy biologiczne wpływające na efekt placebo

Prowadząc badania nad efektem placebo naukowcy starali się odnaleźć także uchwytne mechanizmy biologiczne. Stwierdzono, że udział w tym efekcie mają: 

1. neurotransmitery (głównie dopamina),
2. aktywacja endogennego systemu opioidowego, 
3. system endokanabinoidowy, 
4. poziom kortyzolu w osoczu, 
5. czynniki genetyczne,
6. istnieje dodatnia korelacja między reaktywnością człowieka na nagrodę np. pieniężną (aktywacja dopaminy i endogennych opioidów w jądrze półleżącym) a reakcją na placebo,
7. wzrost poziomu endorfin w osoczu.

Okazuje się, że istotna jest rola struktur czołowych mózgu – odpowiadają one za kontrolę emocji i zachowań oraz planowanie, przewidywanie i monitorowanie celowych aktywności. Dlatego u pacjentów z chorobą Alzheimera i uszkodzeniem kontrolnej funkcji kory przedczołowej efekt placebo nie występuje. 

Placebo jako potwierdzenie działania leku lub terapii

W dzisiejszych czasach placebo jest używane jako potwierdzenie działania leku lub terapii. Na tym opiera się EMB (evidence-based medicine). Założenie w teorii jest słuszne, jednak w praktyce prawidłowe zaprojektowanie badań bywa trudne. 

Do badania wybiera się grupę chorych i już na tym etapie potrzebne są dokładne wytyczne. Często w praktyce bywa tak, że chorzy w poszukiwaniu terapii chcą dostać się do programu badawczego i mogą przekłamywać bądź wyolbrzymiać swoje objawy, a w trakcie terapii zgłaszają większą poprawę, chcąc zadowolić lekarza. Bardzo ważne są więc twardo zdefiniowane punkty końcowe terapii czyli mierzalne efekty, które bierzemy pod uwagę.

Przy braku tzw. „zaślepienia” lekarz, który wie co dostaje pacjent (lek czy placebo) będzie chciał widzieć poprawę bo chce wierzyć, że lek/terapia działa.

Dodatkowo w niektórych chorobach występuje okresowość objawów czy spontaniczne remisje i trudno je odróżnić od rzeczywistego działania leku/terapii. Znaczenie ma również wielkość próby – im więcej pacjentów zakwalifikowanych do badania, tym wyciągnięte wnioski będą pewniejsze. Często też nie sposób wykluczyć wpływu innych interwencji terapeutycznych, nawet niezamierzonych. Jeśli przykładowo pacjenci na czas badania zmieniają środowisko z domowego na kliniczne i ich życie nagle staje się regularne, mają zbilansowaną dietę, nawodnienie – co korzystnie różni się od ich codziennych zwyczajów, to może to wpłynąć na wynik badania.

Przedstawione powyżej czynniki to nie efekt placebo, bo ten jest związany tylko z wpływem psychicznym.

Rodzaj badań i ich wpływ na efekt placebo

Najbardziej cenne i miarodajne są badania randomizowane (losowe dobieranie pacjentów do grup), podwójnie zaślepione (ani lekarz, ani pacjent nie wiedzą, w której są grupie), kontrolowane z użyciem placebo.

Czasami nie jest łatwe lub możliwe dobranie środka użytego jako placebo, gdyż znane lub bardzo wyraźne są skutki uboczne użytego do badań leku i pacjent lub lekarz dość szybko mogą zorientować się, czy należą do grupy leczonej, czy też nie. 

Naukowcy próbują tak zaprojektować badania, aby zminimalizować różne efekty zewnętrzne i uczynić wynik jak najbardziej wiarygodnym. Można na przykład dodać grupę kontrolną, która w ogóle nie jest poddawana leczeniu do grupy placebo i leczonej. Wtedy różnica między grupą kontrolną, a grupą placebo odzwierciedla siłę placebo w terapii. Innym sposobem jest terapia dwuetapowa: w pierwszym etapie selekcjonuje się osoby najmniej podatne na placebo i to z nich tworzy się grupę do badań. W niektórych badaniach tworzy się cztery grupy: pierwsza to pacjenci dostający placebo z informacją, że to lek; druga – pacjenci dostający lek z informacją, że to lek; trzecia – pacjenci dostający placebo z informacją, że to placebo; czwarta to pacjenci dostający lek z informacją, że to placebo.

W badaniu chorych z przewlekłym bólem głowy, aby ocenić skuteczność leku zastosowano powyższy schemat i oczywiście najsilniej reagowali pacjenci, którym powiedziano, że dostają lek a dostawali lek, albo placebo. Okazało się również, że siła działania użytego leku nie odbiegała od siły działania placebo. Wszystkie te metody projektowania badań mają za zadanie poprawić prawidłowość spostrzeżeń dotyczących efektywności terapii.

Z powyższych rozważań widzimy, że powoływanie się na EBM powinno być ostrożne i nie oparte wyłącznie o jedno przytoczone badanie. Dopiero wiele wykonanych badań i szerokie metaanalizy mogą nas przybliżyć do prawdy.

Ciekawostka: NNT (number needed to treat tj. liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu zdarzeniu, jak np. zawał czy udar) dla placebo wynosi 7 (Hunsley i Westmacott 2007). Ogólnie w medycynie wartość NNT 8 lub mniejsza może oznaczać, że daną metodę leczenia można uznać za przydatną w leczeniu uzupełniającym, natomiast do monoterapii ostrych schorzeń wymagane jest NNT mieszczące się w granicach między 2 a 5. Widzimy więc, że siła placebo jest wyraźnie zaznaczona.

Widać ten efekt w schorzeniach. Przykładowo placebo u pacjentów nowotworowych potrafi zredukować ból w 0-21%, poprawić apetyt w 8-27%, spowodować przyrost wagi w 7-17%. Skuteczność placebo w ataku migreny oceniono na 30%, w profilaktyce wygląda to słabiej.

Placebo w interwencjach chirurgicznych

Placebo ma również swą siłę działania w interwencjach medycznych, typu zabiegi czy operacje. Badano skuteczność zabiegu artroskopowego oczyszczenia stawu i artroskopowego płukania stawu w porównaniu do samego nacięcia bez użycia artroskopu i żadna z grup nie zgłosiła mniejszego bólu czy lepszej funkcjonalności stawu, niż grupa placebo.

Drugie przykładowe badanie to sprawdzenie czy ma sens wertebroplastyka w złamaniach osteoporotycznych kręgosłupa (wprowadzenie tzw. cementu kostnego do złamanego kręgu – metoda ta zyskała popularność wśród lekarzy, mimo braku weryfikacji skuteczności),  porównując ją z pozorowanym zabiegiem. Okazało się, że poprawa po zabiegu (choć niewielka) została zauważona w obu grupach pacjentów – badacze przypominają tym, że w zabiegach inwazyjnych efekt placebo odgrywa większą rolę, niż w leczeniu zapobiegawczym.

Nocebo, czyli efekt odwrotny do placebo

Siła przekonań pacjenta może się również przełożyć na efekt odwrotny, tzw. nocebo. Jak się łatwo domyślić będzie to spowodowane psychicznym nastawieniem na niepowodzenie terapii. Już w dawnych czasach znane były przypadki ludzi, którzy tak wierzyli w klątwę czy urok, że faktycznie chorowali bądź umierali, choć nie było do tego medycznych przesłanek.

Okazuje się, że negatywna informacja dotycząca leczenia może mieć wielką siłę. Lekarz jest w tej chwili zobowiązany do przedstawienia pacjentowi wszystkich możliwych skutków danej terapii, ulotki leków opisują szczegółowo efekty uboczne – z jednej strony mamy prawo do dokładnej wiedzy, z drugiej zauważono, że ta informacja może wywołać efekt nocebo.

Taką negatywną informację pacjenci mogą też czerpać z doniesień mediów, raportów zdrowotnych, forów społecznościowych. Na wystąpienie efektu nocebo składa się:

1. osobowość pacjenta (podejście pesymistyczne),
2. niewiara w wyzdrowienie,
3. brak zaufania do lekarzy,
4. zwiększony poziom lęku.

Mamy tu też do czynienia z takimi samymi mechanizmami jak przy efekcie placebo, czyli reakcję na sugestię werbalną, czy poddanie procesowi warunkowania. 

W badaniach zauważono przykładowo jak pacjenci z grupy placebo zgłaszali skutki uboczne, a czasem wręcz rezygnowali z udziału w badaniach. Pacjenci, którym zasugerowano wystąpienie bólu zgłaszali ból po bodźcu niebólowym (allodynia), bądź ich ból był odczuwany niewspółmiernie mocno (hiperalgezja). Pacjenci obawiający się nudności i wymiotów przy chemioterapii notowali czasem te objawy jeszcze przed rozpoczęciem terapii (10-63% pacjentów!). Lęk przed bólem powodował jego nawrót po odstawieniu leku, efekt ten nie występował, gdy odstawienie było „niejawne” – przy użyciu pompy lub zastosowaniu zamiennie środka placebo.

Tacy pacjenci wymagają innego podejścia, lepszego poziomu opieki oraz pracy nad ich przekonaniami, aby wdrożone terapie były skuteczne!

Pacjencie, nie czuj się winny!

Zwróciłam też ostatnio uwagę na pewną praktykę, która jest stosowana, aby namówić pacjenta do poddania się terapii, czy zakupu danych medykamentów. Wykorzystuje się niewiedzę pacjenta do tego, aby wywołać w nim poczucie winy na zasadzie „wiesz dlaczego chorujesz i jeśli nie będziesz postępował w określony sposób, to sam będziesz sobie winny!”. Poza tym pacjent wierzy, że jeśli coś jest droższe, czy trudniej dostępne to jest lepsze. Taki pacjent boi się przerwać terapię, mimo iż nie przynosi ona poprawy, a czasem wręcz powoduje pogorszenie. Stara się wierzyć, że pogorszenie stanu zdrowia jest przejściowym efektem „oczyszczania się”, czy „odtruwania” organizmu. Takie postępowanie jest wysoce nieetyczne.

Pamiętajmy, że prawidłowo prowadzona terapia stara się zawsze minimalizować efekty uboczne i nie powodować dyskomfortu dla pacjenta czy obciążenia organizmu.

Krótko podsumowując: mając wiedzę o sile umysłu i jego wpływie na stan pacjenta, warto robić wszystko, aby wykorzystywać to dla dobra chorego.

Bibliografia

1. Joanna Kasznia-Kocot, Paweł Baranowicz, Agata Wypych-Ślusarska „Placebo i jego zastosowanie w badaniach i eksperymentach medycznych”
2. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP „A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.”
3. Buchbinder R, Osborne R, et al. „A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. „
4. Wells RE., Kaptchuk TJ. „To tell the truth, the whole truth, may do patients harm: the problem of the nocebo effect for informed consent.”
5. Wykład mgr Marta Kołłątaj: „Placebo i nocebo – aktualny stan wiedzy”