Łuszczyca u dzieci – objawy, możliwości leczenia [podcast]

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry. W Polsce choruje na nią około 1,2 mln osób. Aż jedną trzecią wszystkich chorych stanowią dzieci. Łuszczyca u dzieci najczęściej pojawia się między 7. a 10. rokiem życia, ale zachorowania zdarzają się też u noworodków. U dzieci ważne jest szybkie wdrożenie leczenia, aby uniknąć ewentualnych powikłań – a nie jest to łatwe, bo łuszczycę u dzieci trudno jest zdiagnozować. Pierwsze objawy nie są bowiem charakterystyczne – czasami w ogóle nie występuje łuska łuszczycowa, która jest charakterystycznym objawem łuszczycy u dorosłych.

O objawach, przyczynach i leczeniu łuszczycy w populacji pediatrycznej rozmawialiśmy z prof. Ireną Walecką, kierownikiem Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Przyczyny łuszczycy u dzieci

Łuszczyca to nawracająca i przewlekła choroba zapalna. Jej przyczynami są:

• Czynniki genetyczne i immunologiczne.
• Czynniki środowiskowe – u dorosłych palenie tytoniu jest jednym z głównych „wyzwalaczy” łuszczycy, u dzieci raczej nie może to być przyczyną choroby, aczkolwiek bierne palenie, czyli przebywanie wśród palących osób, także może przyczyniać się do jej rozwoju. U dzieci czynnikami środowiskowymi są najczęściej oparzenia, skaleczenia, rany i stres.
• Infekcje – przebycie infekcji bakteryjnej lub wirusowej, ale też jako reakcja po szczepieniu. Stan zapalny nie musi być jawny, może być utajony, np. próchnica zębów czy zapalenie zatok.
• Niektóre leki zawierające lit, glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna, ibuprofen).

Nieleczona łuszczyca może prowadzić do łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS), a także zwiększa ryzyko rozwoju innych chorób, takich jak:

• otyłość,
• hiperglicerydemia;
• nadciśnienie tętnicze;
• insulinooporność;
• cukrzyca;
• depresja (u starszych dzieci).

Objawy łuszczycy u dzieci

Pierwsze objawy łuszczycy u dzieci nie są charakterystyczne, stąd też lekarze mają czasami problem z jej rozpoznaniem. Objawy bywają mylone z atopowym zapaleniem skóry (AZS) lub wypryskiem.

U dzieci na początku pojawiają się drobne ogniska plackowate. Czasami w ogóle nie występują łuski łuszczycowe, tak charakterystyczne dla łuszczycy u dorosłych. U niemowląt i dzieci wykwity skórne często pojawiają się też na twarzy, co u dorosłych oznacza już ciężki przebieg choroby. Zmiany zajmują również owłosioną skórę głowy oraz okolice zgięciowe kolan i łokci. 

Łuszczyca u dzieci może mieć różne obrazy kliniczne:

• Łuszczyca plackowata – zmiany skórne występują symetrycznie i mają postać niewielkich, łuszczących się blaszek. Jest to najczęstszy rodzaj łuszczycy u dzieci.
• Łuszczyca kropelkowa (kropelkowata, wysiewna) — występuje w postaci licznych małych czerwonych plamek, głównie na tułowiu. Jest to dominująca forma, zwłaszcza u młodszych dzieci. 
• Łuszczyca paznokci – występuje aż u 40% dzieci i może towarzyszyć innym rodzajom łuszczycy. Objawia się rogowaceniem paznokci i onyholizą (odchodzeniem płytki paznokciowej).
• Łuszczyca owłosionej skóry głowy – dotyka tylko skóry głowy.
• Łuszczyca krostkowa – występuje rzadko, zmiany skórne mają postać niewielkich krostek i najczęściej zajmują dłonie i stopy.
• Łuszczyca erytrodermiczna – jest to najcięższa postać łuszczycy, ale występuje niezwykle rzadko. Zmiany są bolące i swędzące, pokryte jest nimi całe ciało. Często pojawia się też gorączka. Łuszczyca erytrodermiczna wymaga leczenia szpitalnego.

Łuszczyca owłosionej skóry głowy i łuszczyca paznokci może prowadzić do łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS). Choroba zajmuje nie tylko stawy, ale i skórę. Czasami rozwija się w oczach i sercu. Przyspiesza też rozwój miażdżycy. Łuszczycowe zapalenie stawów może mieć różny przebieg – od łagodnego do ciężkiego. Częściej występuje forma łagodna. W przypadku ciężkiego przebiegu może dojść do trwałego zniszczenia stawów i niepełnosprawności.

Rozpoznanie łuszczycy u dzieci

Rozpoznanie łuszczycy u dzieci nie jest łatwe. Łuszczyca wieku dziecięcego zawsze ma podłoże genetyczne, ale musi też zaistnieć jakiś czynnik wyzwalający. U najmłodszych są to najczęściej choroby wieku dziecięcego, w tym infekcja górnych dróg oddechowych. Pojawia się katar, kaszel, ból gardła. Lekarz zleca antybiotyk, a po 2 tygodniach pojawia się wysypka. Pierwsze podejrzenie pada na leki. Specjalista przepisuje kolejne leki, tym razem przeciwhistaminowe i antyświądowe, ale zmian skórnych nadal przybywa. W tym momencie pogłębia się diagnostykę w kierunku łuszczycy. Jeśli w rodzinie występowały już przypadki łuszczycy, łatwiej jest postawić trafną diagnozę. Jeśli nie, często dziecko leczone jest w innym kierunku.

U niemowląt i młodszych dzieci, które noszą jeszcze pieluchy, zmiany łuszczycowe często pojawiają się w okolicy krocza i pośladków. Jest to tzw. łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry, trudne do rozpoznania i zakwalifikowania jako postać łuszczycy.

Wraz z wiekiem choroba ewoluuje. Objawy łuszczycy u dzieci starszych, po 14. roku życia, są już niemal takie same jak u osób dorosłych – zmiany przypominają klasyczną łuszczycę plackowatą rumieniowo-złuszczającą. W celu pogłębienia diagnostyki dermatolog może zlecić badanie histopatologiczne zmian łuszczycowych.

Leczenie łuszczycy u dzieci

To, w jaki sposób leczy się łuszczycę u dzieci, zależy od stopnia nasilenia objawów. Jeśli choroba przebiega łagodnie, leczy się ją miejscowo (objawowo). Łuszczycę o umiarkowanym i ciężkim przebiegu poddaje się leczeniu biologicznemu, żeby zapobiec powikłaniom uogólnionego stanu zapalnego, który może prowadzić do pojawienia się chorób współistniejących. 

Nie wszystkie leki stosowane w leczeniu łuszczycy mogą być podawane małym dzieciom. Najczęściej stosuje się:

• Cygnolinę – jest podstawowym lekiem w leczeniu łuszczycy u dzieci.
• Słabe glikokortykosterydy.
• Inhibitory kalcyneuryny – są to leki stosowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry, ale świetnie sprawdzają się w też leczeniu łuszczycy u dzieci.
• Kwas salicylowy — można stosować u dzieci powyżej 6. roku życia. 
• Emolienty — substancje, które nawilżają i natłuszczają skórę. Tworzą one na naskórku cienką warstwę ochronną, która zapobiega utracie wody i zmniejsza niekorzystny wpływ czynników zewnętrznych na stan skóry. 

Jeśli leki nie przynoszą zadowalających efektów, stosuje się również fototerapię oraz – po 12. roku życia – fotochemioterapię. 

W fototerapii zmienioną chorobowo skórę poddaje się działaniu światła UVB 311. W fotochemioterapii dodatkowo stosuje się specjalne związki chemiczne (fotouczulacze), które zwiększają skuteczność leczenia. Są to psoraleny, substancje organiczne, które naturalnie występują w wielu roślinach. Stosuje się je miejscowo lub doustnie w zależności od tego, w jakim stopniu zmiany pokrywają skórę.

Jeśli łuszczyca u dzieci charakteryzuje się umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem, leczy się ją tak samo, jak u osób dorosłych – za pomocą leków immunosupresyjnych. Najczęściej są to:

• cyklosporyna;
• acytretyna – można ją stosować po 6. miesiącu życia;
• metotreksat – może być podawany dzieciom, które ukończyły 3. rok życia.

Jeśli leczenie immunosupresyjne nie pomaga, wprowadza się leczenie biologiczne, np. za pomocą inhibitorów TNF alfa.

Kiedy konieczna jest hospitalizacja?

W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego przebiegu łuszczycy konieczne jest leczenie szpitalne. Dzięki temu można też pogłębić diagnostykę łuszczycy i wykonać niezbędne badania. Ponadto badania powinny być wykonane, jeśli planowana jest terapia lekami immunosupresyjnymi (cyklosporyna, metotreksat), aby ocenić, czy organizm jest na nią gotowy.

Program lekowy B.47 i ratunkowy dostęp do technologii lekowych

W ramach programu lekowego B.47 refundowane jest leczenie dzieci powyżej 6. roku życia. Do programu kwalifikuje się dzieci między 6. a 12. rokiem życia, u których brak jest skuteczności leczenia miejscowego. W terapii wykorzystuje się etanercept, czyli lek biologiczny. 

Natomiast z ratunkowego dostępu do terapii lekowych mogą skorzystać dzieci, u których nie działają dostępne dotąd sposoby leczenia. W przypadku leczenia łuszczycy u dzieci w ramach programu stosuje się inhibitory TNF alfa oraz inhibitory interleukiny 12, 17 i 23.

Profilaktyka łuszczycy u dzieci

Profilaktyka, czyli co zrobić, aby złagodzić objawy łuszczycy u dzieci i uniknąć jej w przyszłości.

• Odpowiednio pielęgnować skórę dziecka — stosować emolienty, na zmiany skórne nakładać preparaty z mocznikiem i kwasem salicylowym (u dzieci powyżej 6. roku życia), unikać kosmetyków, które zawierają konserwanty, sztuczne barwniki, alkohol, stosować te o jak najbardziej naturalnym składzie.
• Unikać wahań temperatur i mycia w zbyt zimnej lub ciepłej wodzie.
• Unikać długiego kontaktu skóry z wodą – nie kąpać dzieci dłużej niż 10 minut.
• Wyjaśnić dziecku, że nie wolno rozdrapywać zmian.
• Chronić skórę przed mechanicznymi uszkodzeniami – unikać pocierania ręcznikiem i ubrań z drażniących tkanin (np. wełnianych).
• Nie palić papierosów, kiedy dzieci są w pobliżu – bierne palenie może nasilić zmiany łuszczycowe.
• Unikać nadmiernej ekspozycji na słońce.
• Regularnie odwiedzać dentystę, aby nie doprowadzić do rozwoju próchnicy, która może „wyzwalać” łuszczycę.
• Zadbać o dobrostan psychiczny dziecka – w razie potrzeby skorzystać z pomocy psychologicznej, która może znacznie poprawić jakość życia dzieci.

Dieta i aktywność fizyczna

Nie mniejsze znaczenie w leczeniu łuszczycy u dzieci mają dieta i aktywność fizyczna. Sposób żywienia może nasilać lub łagodzić objawy choroby. Natomiast regularny ruch zmniejszy ryzyko wystąpienia chorób, które często towarzyszą łuszczycy u dzieci, takich jak: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, a nawet depresja.

Ogólne zalecenia dietetyczne dla dzieci z łuszczycą:

• dieta powinna być bogata w:
  • warzywa i owoce – ze względu na wysoką zawartość witamin i minerałów;
  • tłuste ryby (łosoś, śledź, tuńczyk, makrela), oleje roślinne (np. lniany), orzechy i nasiona – ze względu na wysoką zawartość kwasów tłuszczowych omega, które pozytywnie wpływają na kondycję skóry;
  • produkty bogate w selen – jaja, tłuste ryby, brązowy ryż, owies;
  • witaminę D – tłuste ryby, jaja, nabiał wzbogacany witaminą D, być może konieczna będzie suplementacja, warto porozmawiać o tym z lekarzem;
• należy natomiast ograniczyć:
  • mięso – zwłaszcza czerwone, podroby i przetwory mięsne takie jak wędliny, kiełbasy, pasztety;
  • wysoko przetworzoną żywność – ma słabe wartości odżywcze, a zawiera dużo cukrów i tłuszczów trans, które przyczyniają się do stanu zapalnego;
  • ostre przyprawy;
  • krowie mleko i jego przetwory – może wywoływać stan zapalny w organizmie i nasilać objawy łuszczycy;
  • gluten – dzieci chore na łuszczycę są bardziej narażone na nietolerancję glutenu.

Właściwa terapia pozytywnie wpłynie też na psychikę dziecka. Niestety, łuszczyca nadal jest chorobą stygmatyzującą i często prowadzi do depresji nawet wśród dzieci. Dlatego tak ważne jest szybkie podjęcie działań, ale też odpowiednia edukacja.

Leczenie łuszczycy u dzieci i młodzieży – podcast do wysłuchania

O objawach, przyczynach i leczeniu łuszczycy w populacji pediatrycznej rozmawialiśmy z prof. Ireną Walecką, kierownikiem Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Partnerem podcastu są Polskie Zakłady Farmaceutyczne UNIA Spółdzielnia Pracy, producent leku UNIBEN na stany zapalne jamy ustnej i gardła.