Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, Colitis Ulcerosa) i niedobory substancji odżywczych!

Niedożywienie i utrata masy ciała stanowi wciąż duży problem w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, w tym w WZJG. Najważniejsze jest utrzymanie prawidłowej masy ciała, odpowiedniej do wzrostu i budowy. Nieznaczna nadwaga jest czasami wskazana jako magazyn energii przydatny w czasie zaostrzenia choroby. Najważniejszym celem diety chorego jest oszczędzanie jelita objętego stanem chorobowym i uzupełnienie niedoborów składników odżywczych, o czym szerzej w artykule.

[aktualizacja: 07’2020]

O wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG) pisaliśmy już wcześniej. Odsyłamy do pierwszego artykułu z serii: „Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Mocno wycieńczająca choroba przewlekła”. Poruszaliśmy tam kwestie etiologii, podłoża genetycznego i czynników środowiskowych choroby, skali klinicznej, objawów i możliwych powikłań w WZJG.

Zapotrzebowanie energetyczne przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Zapotrzebowanie energetyczne jest sprawą indywidualną. Zależy od wieku, płci, wzrostu, aktywności fizycznej i masy ciała. W chorobie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zapotrzebowanie energetyczne możemy obliczyć ze wzoru podanego niżej.

Masa ciała (kg) x 38* – w okresie remisji dla pacjentów z prawidłową masą ciała.

Masa ciała (kg) x 45* – w okresie zaostrzenia choroby lub w okresie remisji dla pacjentów z niedowagą.

*Liczba 38 oraz 45 jest mnożnikiem bez konkretnej jednostki.

Pacjenci chorujący na WZJG powinni zwiększyć swoje zapotrzebowanie energetyczne o co najmniej 10-20%. Jeśli wykonują umiarkowaną lub ciężką pracę, powinni odpowiednio zwiększyć swoją dietę o 500 i 1000 kcal. 

Niedobory minerałów w WZJG

Chorzy na WZJG są narażeni na ciągłe niedobory substancji odżywczych – witamin i minerałów oraz na ubytek masy ciała. Przyczynami tego stanu mogą być:

1. długo trwający stan zapalny,
2. wycięty kawałek przewodu pokarmowego,
3. uszkodzenie błony śluzowej jelit.

Prowadzi to do zaburzenia wchłaniania substancji odżywczych w jelitach.

Niedobory żelaza

Rola żelaza w organizmie jest istotnie ważna. Żelazo jest głównym składnikiem hemoglobiny, koniecznym do transportu tlenu. Wchodzi w skład mioglobiny – barwnika mięśni oraz niektórych enzymów – katalazy i oksydazy. Chroni też przed zmęczeniem oraz niedokrwistością.

Żelazo magazynowane jest głównie w wątrobie, nerkach oraz śledzionie. Wchłanianie żelaza Fe²⁺ odbywa się w odcinku jelita cienkiego, natomiast postać jonu Fe³⁺ musi być zredukowana do Fe²⁺ – odbywa się to przy udziale kwasu solnego oraz witaminy C.  

Chorzy najbardziej są narażeni na niedobór tego właśnie mikroelementu. Dzieje się to głównie przez krwawienie z przewodu pokarmowego, częste biegunki, usunięcie fragmentu jelita grubego lub owrzodzenie błony śluzowej odbytnicy.

Niedobór żelaza może prowadzić przede wszystkim do niedokrwistości, przewlekłego zmęczenia, obniżenia odporności oraz zaburzeń snu.

Niedokrwistość określa się jako zmniejszenie ilości krążących krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny lub hematokrytu we krwi.

Światowa organizacja zdrowia (WHO) definiuje niedokrwistość jako stężenie hemoglobiny (Hb) poniżej >11g/dl u kobiet, natomiast u mężczyzn Hb>13g/dl. U większości chorych na nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) stężenie Hb >10g/dl. Głównym celem leczenia jest wyrównanie i utrzymanie odpowiedniego poziomu hemoglobiny przez suplementację żelaza i odpowiednią dietę.

W przypadku diety należy wybierać produkty bogate w ten pierwiastek oraz dobrze przyswajalne. Żelazo hemowe, które jest lepiej przyswajalne dla organizmu (około 20% przyswajalności) znajdziemy w wątróbce, nerkach, sercu, podrobach, rybie, drobiu. Źródłem żelaza niehemowego (przyswajalność od 1 do 5%) są żółtka jaj, kasze, nasiona sezamu, zielone części warzyw – szpinak, szczaw, szczypior.

Niedobór magnezu

Najczęstszą przyczyną niedoboru tego makroelementu w chorobie WZJG są:

• przewlekłe biegunki,
• powstające przetoki,
• stan zapalny jelita.

Dobrym źródłem magnezu są zielone części roślin, orzechy, migdały, gorzka czekolada – najlepiej z nieprażonego ziarna kakaowca, komosa ryżowa oraz kasza gryczana, wody wysoko-zmineralizowane.

Sporo o roli magnezu w organizmie pisaliśmy w artykule, zachęcamy do poszerzenia wiedzy w tym temacie: „Magnez – wchłanialność soli i dawki przy chorobach”.

Niedobór cynku

Spadek stężenia cynku w organizmie może wystąpić na skutek zażywania niektórych leków, takich jak np. prednizolon (syntetyczny glikokortykosteroid, pochodna kortyzonu), jak również przez stan zapalny jelit oraz przewlekłe biegunki.

Cynk znajdziemy głównie w mięsie (wołowinie, wieprzowinie i drobiu) jak również w rybach, jajkach, produktach mlecznych, pestkach dyni, warzywach kapustnych czy komosie ryżowej i dzikim ryżu. Cynk występuje również w owocach morza, ale biorąc pod uwagę nasze położenie geograficzne o ich dobrą jakość raczej trudno.

W tym artykule piszemy o cynku znacznie więcej, polecamy lekturę: „Cynk – pierwiastek śladowy o niebagatelnej roli w organizmie!”.

Niedobór potasu

Przewlekły stan zapalny jak i biegunki mogą przyczynić się do niedoboru potasu w organizmie.

Szczególną uwagę należy zachować przy przepisaniu przez lekarza długotrwałej terapii sterydami, nasila to bowiem sporą utratę potasu.

W związku z powyższym należy ściśle kontrolować poziom potasu w organizmie a w razie potrzeby suplementować.

Potas jest pierwiastkiem dosyć mocno rozpowszechnionym w pożywieniu. Najwięcej jest go w warzywach (ziemniaki, bataty, pomidory, buraki, zielone części warzyw), owocach (banany, morele, brzoskwinie, winogrona, kiwi, śliwki), pestkach dyni, nasionach słonecznikach, bakaliach, pieczywie z pełnego przemiału.

Niedobory wapnia

Wapń jest podstawowym budulcem kości i zębów, wpływa na przewodzenie nerwowe oraz kurczliwość mięśni. Bierze udział w krzepnięciu krwi oraz utrzymuje równowagę kwasowo-zasadową.

Wchłanianie wapnia odbywa się głównie w jelicie cienkim oraz okrężnicy (część jelita grubego), co w wyniku zaostrzenia się choroby może powodować zmniejszenie wchłaniania tego pierwiastka, a co za tym idzie do jego niedoboru w organizmie.

Należy tu zwrócić uwagę na przyjmowanie kortykosteroidów, które zaburzają wchłanianie wapnia w jelitach, jak również nasilają jego wydalanie w nerkach.

Głównym źródłem wapnia jest oczywiście mleko oraz przetwory mleczne, aczkolwiek nie zawsze osoby z WZJG mogą tego typu produkty jeść. Inną alternatywą są zielone części warzyw, rośliny strączkowe (o ile są dobrze tolerowane i raczej przy remisji choroby), orzechy, bakalie, płatki owsiane, wody wysokozmineralizowane.

Niedobory witamin we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Niedobory poszczególnych witamin u pacjentów cierpiących na nieswoiste zapalne choroby jelit wahają się w przedziale od 3 do 84%. 

Niedobory dotyczą głównie witamin antyoksydacyjnych, jak np. witamina A i E. Dzieje się tak głównie przez nasilony stres oksydacyjny, który jest związany z ciągłym procesem zapalnym.

W tym okresie zwiększa się zapotrzebowanie na antyoksydanty, które chronią nasz organizm przed szkodliwym działaniem wolnych rodników.

Witamina D

Witamina D jest niezbędna do utrzymania równowagi wapniowo-fosforanowej, wzmaga resorpcję wapnia i fosforanów w jelitach, zapewnia również prawidłowe funkcjonowanie tkanek, narządów oraz komórek. Wchłanianie witaminy D z produktów spożywczych odbywa się w jelicie cienkim za pomocą kwasów tłuszczowych, kwasów żółciowych oraz trójglicerydów.  

Bardzo obszernie o witaminie D pisaliśmy w artykule: „Witamina D3 – działanie, wytyczne, dawkowanie w grupach ryzyka!”.

Niedobór witaminy D jest bardzo niebezpieczny dla organizmu. Może powodować u dzieci krzywicę, zwiększa ryzyko złamania kości w osteoporozie, sprzyja rozwojowi choroby Leśniowskiego-Crohna oraz nowotworów, między innymi raka jelita grubego, piersi oraz gruczołu krokowego.

Obniżenie stężenie witaminy D występuje najczęściej w fazie pogorszenia choroby.

Czynnikami generującymi niedobory mogą też być:

• palenie papierosów,
• zbyt mała ekspozycja na słońce,
• resekcja jelita cienkiego.

Źródłami witaminy D (w około 20%) są produkty żywnościowe: ryby – halibut, łosoś, węgorz, jaja, wątróbka, produkty mleczne. Jeśli chodzi o pozostałe 80% jest to zasługa syntezy skórnej – przemiana zawartego w skórze 7-dehydrocholesterolu pod wpływem promieni ultrafioletowych.

Zaleca się suplementację witaminy D3 oraz utrzymanie jej poziomu metabolitu 25(OH) najlepiej między 70-80 ng/ml.

Kwas foliowy oraz witamina B12

Kwas foliowy oraz witamina B12 należą do witamin z grupy B, pisaliśmy o nich szerzej w artykułach: „Kwas foliowy (witamina B9) – ważne funkcje, przyswajalność, normy, objawy niedoborów” oraz „Witamina B12 – podstawy, które warto znać”.

Osoby chore na WZJG mogą borykać się z niedoborem witaminy B12 głównie na skutek niedostatecznej podaży.

Należy pamiętać że głównym źródłem witaminy B12 jest przede wszystkim mięso (wołowina, wieprzowina, podroby, drób) oraz ryby, w mniejszej ilości występuje w jajkach, wędlinach, przetworach mlecznych.

Większy problemem może stanowić niedobór kwasu foliowego. Stosowanie sulfasalazyny (lek stosowany w nieswoistych zapalnych chorobach jelit) znacznie obniża wchłanialność kwasu foliowego, dlatego trzeba pamiętać o suplementacji, by nie dopuścić do rozwoju między innymi anemii. Niedobór tej witaminy, może także prowadzić do podwyższenia poziomu homocysteiny, co zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy i rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Obniżenie stężenia kwasu foliowego może także powodować przewlekły stan zapalny jelita czczego.

W celu kontroli kwasu foliowego w organizmie zalecane jest oznaczenie jego stężenia w erytrocytach oraz wyznaczenie stężenia homocysteiny w osoczu krwi.

Warto jednak, poza suplementacją, pamiętać o diecie bogatej w kwas foliowy. Jest on powszechny w pożywaniu, występuje w większości warzyw i owoców oraz ziarnach, orzechach, komosie ryżowej.

Częstość występowania niedoborów żywieniowych przedstawiona jest w tabelce z 2007 roku. Pokazuje ona na na jakie niedobory oraz choroby są najbardziej narażeni pacjenci cierpiący na WZJG.

Odpowiednio dostosowana dieta w Colitis Ulcerosa to podstawa do zachowania i jak najdłuższego podtrzymania okresu remisji.

Dieta we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG)

Najważniejszym celem diety jest oszczędzanie jelita objętego stanem chorobowym i uzupełnienie składników odżywczych.

Jadłospis powinien być urozmaicony, bogaty w witaminy – szczególnie: A,D, E, K, kwas foliowy, witaminy z grupy B oraz minerały – wapń, żelazo magnez, cynk. Należy wyeliminować substancje, których pacjent nie toleruje. Tu bardzo duża rola pacjenta, by zwracał uwagę na produkty, po których nie czuje się najlepiej i wykluczył je z diety.

Dieta powinna być bogatoenegetyczna, niskoresztkowa, z odpowiednią podażą tłuszczy (uzupełnienie diety w kwasy z grupy omega-3), łatwostrawna i bogata w pełnowartościowe białko.

Jeśli chodzi o surowe owoce i warzywa to należy zachować rozwagę i umiar. Generalnie zaleca się używanie technik kulinarnych, które zmniejszają zawartość błonnika, tak by jak najmniej drażnił przewód pokarmowy. Najlepiej obierać owoce i warzywa ze skórki, usuwać pestki, zalecane jest także miksowanie lub przecieranie przez sito lub ubijanie warzyw na puree.

Na początku najlepiej spożywać różnego rodzaju zupy kremy na dobrej jakości mięsie, drobne kasze, mięso gotowane, ryby pieczone, a z czasem rozszerzać dietę i obserwować reakcję.

W przypadku mleka oraz przetworów mlecznych sprawa bywa dosyć trudna. Pacjenci z chorobą wrzodziejącego zapalenia jelita grubego często zmagają się także z nietolerancją laktozy. Nie należy jednak od razu rezygnować z tych produktów spożywczych, tylko spróbować wprowadzić do diety fermentowane produkty mleczne, takie jak naturalny kefir, maślankę czy jogurty. Te produkty nie powinny powodować żadnych dolegliwości, ponieważ zawierają własną laktazę bakteryjną. W przypadku serów żółtych lub białych można wybrać te bezlaktozowe. 

Nie zaleca się również spożywania napojów gazowanych, takich jak cola, oranżady, piwa, ponieważ mogą powodować wzdęcia.

Sposoby przygotowywania potraw chorym na WZJG

Sposób przygotowania potraw jest również bardzo ważny. Najbardziej rekomendowane jest gotowanie na parze. Pierwszą najważniejsza zaletą gotowania na parze jest zachowanie dużej ilości witamin i minerałów. Jeśli chodzi o łagodne przyprawy to można je stosować, natomiast ostrych (typu ostra papryka, chili) raczej unikać lub dodawać do potraw w bardzo małej ilości. Ocet spirytusowy należy wyeliminować całkowicie.

Oczywiście wszystkich niedoborów składników odżywczych nie da się uzupełnić samą dietą, Trzeba również suplementować witaminy i minerały, ale w konsultacji z lekarzem prowadzącym i dietetykiem.

UWAGA!!! W okresie zaostrzenia choroby, której towarzyszy biegunka (3-5 wypróżnień na dobę) należy pamiętać o unikaniu produktów wzdymających, takich jak nasiona roślin strączkowych, kapusta, chleb razowy lub z pełnego przemiału z nasionami i pestkami.

Warto pamiętać również o tym, że lepiej jeść częściej, ale mniejsze posiłki i dbać o dobre nawodnienie (30 ml na 1 kg masy ciała), unikać produktów zawierających cukry rafinowane oraz ograniczyć produkty wywołujące nadmierną fermentację w jelitach – produkty z dużą zawartością laktozy (mleko, mleko skondensowane, mleko w proszku) i fruktozy (soki, syropy, dżemy, miód, bardzo słodkie owoce).

Aby jak najdłużej utrzymać okres remisji choroby powinniśmy starać się unikać stresów, leków takich jak antybiotyki oraz leków przeciwbólowych i nie dopuszczać do zakażeń pokarmowych.

Probiotyki we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG)

Jeszcze parę słów o mikroflorze jelitowej i jej wpływie na chorobę. Przeprowadzone metaanalizy wykazały, iż stosowanie niepatogennego szczepu E. Coli Nissle 1917 u osób cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego było równie skutecznie w potrzymaniu remisji choroby, jak podawanie leku mesalazyny. Według najnowszych wytycznych ten szczep stosuje się jedynie jako uzupełnienie standardowego leczenia. 

Według najnowszych wytycznych Światowej Organizacji Gastroenterologicznej (WGO) z 2017 roku rekomenduje się, dla osób dorosłych oraz dzieci w celu podtrzymania remisji choroby, mieszankę zawierającą szczepy takie jak: Lactobaccillus plantarium, Lactobaccillus casei, Lactobaccillus acidophilus, Lactobaccillus delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve oraz Streptococcus salivarius subsp. Thermophilius. Preparatem probiotycznym zawierającym ww. mieszankę jest np. Vivomixx®, który wspomaga indukcję i utrzymanie remisji w WZJG.

Bibliografia:

1. Muller-Northmann S.D, Żywienie w nieswoistych zapaleniach jelit – informator dla pacjentów, Tłumaczenie Mossakowska M, Cicha M,  Falk Fundacion, Freiburg, Niemcy 2007;
2. Kargulewicz A, Stankowiak-Kulpa H, Grzymisławski M, Rola leczenia żywieniowego w chorobie Leśniowskiego-Crohna, Gastroenterologia Polska 2010 Vol 17 No 4 s. 300-303;
3. Radwan P, Radwan-Kwiatek K, Skrzydło-Radomańska B, Rydzewska G, Niedokrwistość w nieswoistych zapaleniach jelit – etiopatogeneza, rozpoznanie i leczenie, Przegląd Gastroenterologiczny 2010 Vol 5 No 6 s. 315-320;
4. Ciborowska H, Rudnicka A, Dietetyka – Żywienie zdrowego i chorego człowieka, współpraca Ciborowski A, Wydanie III uzupełnione, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007;
5. Baczewska-Mazurkiewicz D, Rydzewska G, Problemy żywieniowe pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, Przegląd Gastroenterologiczny 2011 Vol 6 No 2 s. 69-77;
6. Zielińska Anna, Leczenie dietetyczne zapobiegające utracie masy kostnej w NZJ, J-elita, Warszawa 2012;
7. Marcinowska-Suchowierska E, Walicka M, Tałałaj M, Horst-Sikorska W, Ignaszak-Szczepaniak M, Sewerynek E, Suplementacja witaminy D u ludzi dorosłych – wytyczne, Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2010 Vol 2  s.160-166;
8. Kobelska-Dubiel N, Cichy W, Leczenie żywieniowe w nieswoistych chorobach zapalnych jelit u dzieci: za i przeciw,  Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2006 Vol 8 No 1 s. 33-35;
9. Stępień B, Kierzkiewicz M, Rydzewska G, Zasady postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Nowa Klinika, Gastroenterologia 2006 Vol 13 No 11-12, 1109-1114;
10. Szajewska Hanna, Probiotyki w gastroenterologii – aktualny stan wiedzy, Via Medica, Gastroenterologia Kliniczna, 2015 Vol 7 No 1, s.20-26;
11. Jach M, Łoś R, Maj M, Malm A, Probiotyki – aspekty funkcjonalne i technologiczne, Post. Microbiology, 2013 Vol 52 No 2, s. 161-170.