W ostatnich latach coraz większą popularność zyskuje dieta o niskiej zawartości FODMAP (Low FODMAP). Dieta ta sprawdza się szczególnie w leczeniu zespołu jelita drażliwego (IBS). Na czym ona polega i jaki jest mechanizm jej działania? Czy dieta Low FODMAP jest bezpieczna i jak ją stosować? Dietetyk kliniczny wyjaśnia.
Gdzie znajdziemy produkty bogate w FODMAP?
Produkty bogate w FODMAP znajdziemy w owocach, warzywach, roślinach strączkowych, produktach mlecznych, zbożach, substancjach słodzących, w tym również w miodzie.
Dieta o niskiej zawartości FODMAP (Low FODMAP) jest obecnie interwencją trzyetapową. Polega na ścisłej redukcji wszystkich dietetycznych FODMAP, a następnie ponownym wprowadzeniu określonych FODMAP zgodnie z tolerancją pacjenta.
Jest to skrót, który oznacza fermentowane oligo-, di-, monosacharydy oraz poliole. Akronim FODMAP został po raz pierwszy użyty w 2005 roku przez Gibsona i Shepherda z Monash University w Melbourne w Australii. Ich artykuł dotyczył związku pomiędzy zachodnim stylem życia, spożyciem żywności bogatej w FODMAP a podatnością na chorobę Leśniowskiego-Crohna.
Co dokładnie oznacza FODMAP?
F – fermentable
O – oligosaccharides
D – disaccharides
M – monosaccharides
A – and
P – polyols
FODMAP jest sporą grupą związków, w skład której wchodzą oligosacharydy (fruktany, fruktooligosacharydy czyli FOS i galaktooligosacharydy czyli GOS), disacharydy (np. laktoza), cukry proste (np. fruktoza) i poliole (np. sorbitol, mannitol, maltitol, ksylitol, polidekstroza i izomalt). FODMAP obejmuje węglowodany słabo przyswajalne oraz podatne na fermentację w jelicie.
Dieta bogata w FODMAP powoduje między innymi zwiększenie objętości wody w jelicie cienkim oraz wytwarzanie gazów w okrężnicy, co może pogarszać stan osób z problemami jelitowymi. Z drugiej strony FODMAP spełniają ważną rolę fizjologiczną, mianowicie:
- zwiększają masę stolca;
- zwiększają wchłanianie wapnia;
- modulują funkcje odpornościowe;
- zmniejszają poziom cholesterolu, triacylogliceroli i fosfolipidów w surowicy;
- selektywnie stymulują wzrost niektórych grup drobnoustrojów;
- FOS oraz GOS pełnią rolę prebiotyku;
- zwiększają produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych takich jak maślan, propionian i octan, które są istotne do prawidłowego funkcjonowania kolonocytów (komórek nabłonka jelita grubego).
Dieta Low FODMAP i produkty zakazane
Dieta Low FODMAP jest dosyć restrykcyjna! Musimy się liczyć z odstawieniem dosyć sporej ilość produktów spożywczych. Poniżej tabelka z zakazanymi produktami.
Mechanizm działania FODMAP
FODMAP może wywoływać różne objawy, szczególnie u osób z IBS i IBD. Nie wszystkie jednak związki występujące w FODMAP prowadzą do nasilenia objawów, jest to czynnik indywidualny i często także zmienny.
Istnieją dwa główne mechanizmy działania występowania lub nasilenia dolegliwości. Pierwszy mechanizm polega na zwiększeniu sekrecji płynów do światła jelita, wynikającej z aktywności osmotycznej FODMAP. Doprowadza to do rozciągania ściany jelita, wywołując bóle brzucha. Drugi mechanizm polega na fermentacji FODMAP wywołanej przez bakterie jelitowe. To z kolei przyczynia się do powstania nadmiernej ilości gazów w świetle jelita, wywołując dyskomfort oraz wzdęcia.
Uważa się, że głównym mechanizmem działania diety Low FODMAP jest zmniejszenie wchłaniania osmotycznie czynnych krótkołańcuchowych węglowodanów w jelicie cienkim, co przyczynia się do zmniejszonej ilości wody w jelicie, jak również fermentacji i produkcji gazów.
W dwóch artykułach naukowych możemy się natknąć na informacje, że dieta Low FODMAP spowodowała zmniejszenie w surowicy prozapalnych interleukin IL-6 i IL-8 oraz bakterii kałowych jak Actinobacteria, Bifidobacterium i Faecalibacterium prausnitzii.
FODMAP a zespół jelita wrażliwego (IBS)
Zespół jelita drażliwego (IBS) dotyka 7–15% populacji ogólnej. Występuje dwukrotnie częściej u kobiet (zwłaszcza tych poniżej 50. roku życia), niż u mężczyzn. Choroba charakteryzuje się przewlekłymi napadami objawów żołądkowo-jelitowych, których mechanizmy działania nie są do końca poznane. Do najczęstszych objawów należą bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia na przemian z biegunkami.
IBS bardzo negatywnie wpływa przede wszystkim na jakość życia pacjentów. Po wielu latach badań nad tą chorobą istnieją dowody, które wskazują na pewne czynniki ją wywołujące. Są to:
- zmiana motoryki przewodu pokarmowego,
- nadwrażliwość trzewna,
- stan zapalny o niskim stopniu nasilenia,
- zmieniona flora bakteryjna,
- składniki żywności.
Większość, bo aż 70% pacjentów, wiąże początek wystąpienia objawów choroby z pewnymi grupami pokarmów. Odstawienie produktów, takich jak pszenica, kawa, alkohol, owoce cytrusowe nie przynosi jednak spodziewanych efektów. Dlatego zaczęto prowadzić badania nad dietą FODMAP w kontekście poprawy stanu zdrowia chorych z IBS.
Analiza wybranych wyników badań nad wpływem diety Low FODMAP na stan pacjentów z IBS
W trzech badaniach (Bohna, Eswaran a oraz Staudachera) porównywano grupy pacjentów z IBS stosujących dietę o niskiej zawartości FODMAP z tymi stosującymi tradycyjną dietę. Analiza wyników badań wykazała, że osoby przyjmujące dietę Low FODMAP rzadziej doświadczały bólów brzucha oraz wzdęć, w porównaniu z osobami na diecie tradycyjnej.
Inne badania polegały na porównaniu pacjentów z IBS stosujących dwie diety: o niskiej oraz wysokiej zawartości FODMAP. Analizowano głównie wystąpienie bólów brzucha oraz wzdęć. Tak jak w poprzednich badaniach, osoby stosujące Low FODMAP rzadziej skarżyły się na bóle brzucha oraz wzdęcia niż osoby na diecie z wysoką zawartością FODMAP.
W kilku badaniach kohortowych wyniki były bardzo podobne do tych przytoczonych powyżej. Z kolei w kilku badaniach klinicznych stwierdzono, że ograniczenie żywności o wysokiej zawartości FODMAP zapewnia odpowiednie złagodzenie objawów u około 70% pacjentów z IBS.
W metaanalizie z 2016 roku naukowcy opisali skuteczność diety o niskiej zawartości FODMAP w zakresie czynnościowych objawów żołądkowo-jelitowych związanych z IBS i IBD (choroby zapalne jelit np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna). Stwierdzili złagodzenie objawów oraz poprawę jakości życia w porównaniu z pacjentami otrzymującymi normalną dietę zachodnią.
Oczywiście dieta ta nie jest panaceum dla wszystkich pacjentów dotkniętych zaburzeniami przewodu pokarmowego, ale istnieje kilka badań potwierdzających jej skuteczność przy IBS.
Naukowcy obecnie stawiają sobie pytanie odnośnie tego, czy dieta o niskiej zawartości FODMAP jest lepsza od konwencjonalnych diet stosowanych przy IBS zgodnie z wytycznymi NICE (The National Institute for Health and Care Excellence). Wytyczne te rekomendują ograniczenie żywności bogatej w błonnik, opornej skrobi, świeżych owoców, kawy, herbaty, alkoholu, napoi gazowanych i sorbitolu, zwłaszcza w perspektywie długoterminowej. Poza tym naukowcy zastanawiają się jakie konsekwencje może wywołać dieta Low FODMAP dla mikrobiomu jelitowego, metabolizmu kolonocytów i stanu odżywienia.
Wpływ diety LOW FODMAP na inne choroby
Niestety nie ma zbyt wielu badań sprawdzających wpływ diety Lowi FODMAP na inne choroby. Jednakże badania Colombel i wsp. z 2019 roku donoszą, że są wskazania do wdrożenia diety Low FODMAP w przypadku konieczności opanowania czynnościowych objawów ze strony przewodu pokarmowego w nieswoistym zapaleniu jelit.
Z kolei Prince i wps. zbadali wpływ 6-tygodniowej Low FODMAP na objawy funkcjonalne u 88 pacjentów z IBD przy braku aktywnego zapalenia. Ocena za pomocą skali oceny objawów żołądkowo-jelitowych wykazała złagodzenie objawów u 78% pacjentów. Wystąpiło u nich szczególnie istotne zmniejszenie nasilenia bólu brzucha, wzdęć, odbijania się, nudności i zgagi. Wzrosła liczba pacjentów zgłaszających prawidłową konsystencję stolca.
Dodatkowo Bodini i wsp. w badaniu randomizowanym z udziałem 55 pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit wykazali, że po sześciotygodniowym zastosowaniu diety Low FODMAP u pacjentów zaobserwowano zmniejszoną wartość kalprotektyny oraz złagodzenie aktywności choroby. Oceniano to za pomocą wskaźnika Harvey-Bradshaw i częściowej skali Mayo.
Czy dieta o niskiej zawartości FODMAP jest bezpieczna?
Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Po pierwsze brakuje długoterminowych badań na większej grupie pacjentów. Po drugie konsekwencje stosowania tej diety są dosyć słabo poznane w odniesieniu do metabolizmu kolonocytów, mikrobioty jelitowej oraz stanu odżywienia.
Dodatkowo warto zwrócić uwagę na to, że dieta o niskiej zawartości FODMAP może być uboga w naturalne przeciwutleniacze, takie jak flawonoidy (antocyjany), karotenoidy, kwasy fenolowe, witamina C – zawarte w niektórych owocach i warzywach bogatych w FODMAP.
FODMAP i stan mikrobioty jelitowej
Jak już wcześniej wspomniałam, FOS i GOS mają działania prebiotyczne, przez co wpływają na różnorodność flory bakteryjnej.
Naukowcy mają obawy, iż stosowanie diety Low FODMAP może odbić się negatywnie na mikrobiocie oraz doprowadzić do zmniejszenia ilości pożytecznych bakterii.
Nie ma na ten temat wielu badań. Jedynie w dwóch publikacjach możemy się natknąć na informacje, potwierdzające wcześniejsze obawy. Mianowice badania wykazały, iż stosowanie diety Low FODMAP przez okres 3-4 tygodni związane było ze zmniejszeniem liczebności Bifidobacterii w kale.
Bieżące wytyczne odnośnie stosowania diety Low FODMAP
Aktualne wytyczne odnośnie wprowadzania diety Low FODMAP w IBS, zgodne z literaturą oraz zaleceniami dietetycznymi wyglądają następująco:
- Dieta Low FODMAP musi być ułożona przez pracownika służby zdrowia z przeszkoleniem w zakresie dietetyki medycznej i znajomością składu żywności.
- Dieta o niskiej zawartości FODMAP nie powinna być prowadzona przez dłuższy czas.
- Do uzyskania odpowiedzi klinicznej zwykle wystarcza faza restrykcyjna trwająca minimum 3 lub 4 tygodnie. Pokarmy FODMAP, należy ponownie włączyć do diety w celu ustalenia poziomu restrykcji pokarmowej, którego pacjent wymaga, aby odpowiednio kontrolować objawy. Jeśli w ciągu 4 tygodni od ścisłego przestrzegania diety o niskiej zawartości FODMAP nie nastąpi poprawa dolegliwości, należy przerwać interwencję i rozważyć inne opcje terapeutyczne.
- Dieta Low FODMAP obejmuje 3 etapy. I Etap to faza eliminacji produktów FODMAP, trwa od 3 do maksymalnie 6-8 tygodni. Tu ważna jest rola pacjenta, by w tym okresie obserwował swoje objawy oraz szukał powiązania z konkretnymi produktami spożywczymi. II Etap to faza reintrodukcji – jeśli wprowadzenie diety dało efekty łagodzące objawy, to powoli wprowadzamy do jadłospisu produkty FODMAP. Głównie te, które nie pogarszają objawów. Tutaj obserwacja także jest niezwykle ważna, ta faza trwa nawet kilka tygodni. Ostatni, III etap czyli faza utrzymania, charakteryzuje się kontynuacją spożywania produktów dobrze tolerowanych z eliminacją tych, które szkodzą i wywołują przykre objawy. Warto zaznaczyć, że tolerancja na FODMAP może się zmieniać, dlatego po kilku miesiącach można spróbować przywrócić pokarmy, które wcześniej dawały negatywne objawy.
Dieta Low FODMAP. Podsumowanie
Istnieją dowody na to, że dieta o niskiej zawartości FODMAP może mieć korzystny wpływ na objawy IBS, zwłaszcza bóle brzucha, wzdęcia i biegunkę. Na dzień dzisiejszy zaleca się wprowadzenie diety Low FODMAP w przypadku nasilających się objawów przy IBS, w szczególności przy mocnych wzdęciach i bólach brzucha.
Diety nie stosuje się w nieskończoność. Po kilku tygodniach i stałej obserwacji objawów, należy zacząć powoli wdrażać produkty FODMAP.
Istnieje hipoteza, wysunięta przez naukowców, iż pacjenci rygorystycznie przestrzegający tej diety przez dłuższy czas, mogą być narażeni na ryzyko zmniejszonego spożycia błonnika i niektórych mikroelementów, takich jak: wapń, żelazo, cynk, kwas foliowy, witamina D i naturalnych przeciwutleniaczy. Najlepiej więc udać się do dietetyka klinicznego, który ułoży dietę opartą na indywidualnych potrzebach pacjenta i zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
Bibliografia
- Altobelli E, Negro V, Angeletti P, Latella G, Low-FODMAP Diet Improves Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Meta-Analysis, Nutrients, 2017, 9(9), s. 1-19;
- Bellini M, Tonarelli S, Rossi A, Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes, Nutrients, 2020, 12(1), s. 1-21;
- Loponen J, Ganzle M, Use of Sourdough in Low FODMAP Baking, Foods, 2018, 7(7), s. 1-12;
- Catassi G, Lionetti E, Gatti S, Catassi C, The Low FODMAP Diet: Many Question Marks for a Catchy Acronym, 2017, 9(3), s. 1-9;
- Hill P, Gibson P, Controversies and Recent Developments of the Low-FODMAP Diet, Gastroenterology & Hepatology, 2017, 13(1), s. 36-45;
- Nanayakkara W, Skidmore P, Gearry R, Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date, Clinical and Experimental Gastroenterology, 2016, 9, s. 131-142;
- Pedersen N, Vedel Ankersen D, Munkholm P, Low-FODMAP diet reduces irritable bowel symptoms in patients with inflammatory bowel disease, World Journal of Gastroenterology, 2017, 23(18), s. 3356-3366;
- Cozma-Petrut A, Loghin F, Dumitrascu L, Diet in irritable bowel syndrome: What to recommend, not what to forbid to patients, World Journal of Gastroenterology, 2017, 23(21), s. 3771-3783;
- Pawlak K, Rudzik R, Lewiński M, Majcher S, Słuczanowska-Głąbowska S, Dieta L-FODMAP w leczeniu zespołu jelita drażliwego, BROMAT. CHEM. TOKSYKOL, 2017, 2, s. 179-183.
