Problemy sercowe kobiet, czyli słów kilka o zawale u płci pięknej

Zawał serca u kobiet czasem nie boli? O co właściwie chodzi i dlaczego zawały serca u kobiet są diagnozowane tak często z dużym opóźnieniem? Choroby układu sercowo-naczyniowego wciąż są główną przyczyną zgonów na świecie. I co więcej, są wiodącą przyczyną śmierci wśród kobiet. Przez długi czas badano powody i mechanizmy zawałów serca tylko wśród mężczyzn. Tymczasem okazuje się, że zawał serca u kobiet przebiega nieco inaczej. 

Zawał serca to nie tylko męska przypadłość!

To, że kobiety i mężczyźni różnią się budową i funkcjonowaniem, nie budzi żadnych wątpliwości. Pamiętajmy jednak, że owe różnice to nie tylko wygląd zewnętrzny czy sfera psychiczna, ale także inne funkcjonowanie i narażenie na niektóre choroby, w tym schorzenia układu sercowo-naczyniowego czy układu hormonalnego.

Uważa się, że do zawału mięśnia sercowego zwykle dochodzi  w wyniku pęknięcia lub krwotoku do blaszki miażdżycowej albo narastania zakrzepu na jej powierzchni. 

Do podstawowych objawów zawału mięśnia sercowego zalicza się ból w klatce piersiowej, który utrzymuje się ponad dwadzieścia minut i nie ustępuje po odpoczynku, ani po podaniu nitrogliceryny. Ból ten ma charakter piekący, dławiący i rozpierający, promieniuje do żuchwy, ramienia lub barku oraz towarzyszy mu lęk, szybkie tętno i/lub zmiana ciśnienia krwi. 

Co ciekawe, w społeczeństwie panuje powszechne przekonanie, że wysokie ciśnienie czy problemy z sercem to typowo męska przypadłość.

Tymczasem faktem jest, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najczęstszą na świecie przyczynę śmierci wśród kobiet powyżej 35. roku życia. Niestety charakterystyczne, opisywane powyżej objawy zawału bardzo często wśród nich nie występują!

Sprawdź: Zaburzenia lękowe – objawy, metody postępowania.

Problemy kardiologiczne kobiet i mężczyzn – czym się różnią?

Podczas zawału mięśnia sercowego dochodzi do niedrożności naczyń wieńcowych, doprowadzających krew do serca. W związku z tym obszary mięśnia sercowego zaopatrywane w krew przez zatkane naczynie nie otrzymują odpowiedniej ilości tlenu. W konsekwencji mogą ulec martwicy. 

Warto wiedzieć, że w okresie poprzedzającym menopauzę ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest niższe wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Wiąże się to właśnie ze znacznie mniejszym odkładaniem złogów w naczyniach. 

Przez długi czas, jako czynnik ochronny wskazywano kobiece hormony z grupy estrogenów. Współczesne badania kliniczne, w których podawano pacjentom zastępczy czynniki estrogenopodobne, nie potwierdziły jednak tej teorii.

Okazuje się, że kobiety, zwłaszcza te młodsze, są znacznie mniej narażone na zawał mięśnia sercowego. Ma to najprawdopodobniej związek z cyklem miesiączkowym. Wskazuje się, że zabiegi mające na celu wyhamowanie cyklu miesiączkowego znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia zawału serca. Stąd apel, aby kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną miały na uwadze potencjalne ryzyko i dbały o swoje zdrowie. 

Zawał u kobiet – przyczyny i najczęstsze objawy

Zawały mięśnia sercowego u kobiet występują średnio o około 7-10 lat później niż u mężczyzn. Co więcej, specjaliści wskazują, że w przypadku kobiet zawał serca wiąże się z niewydolnością i/lub osłabieniem mięśnia sercowego.

Osłabienie to wiąże się chociażby z nadciśnieniem tętniczym. W tym przypadku serce jest bardziej obciążone, ponieważ musi wykonać znacznie większą pracę, co może prowadzić do usztywnienia mięśnia sercowego. Serce wtedy oczywiście sprawnie pompuje krew, ale nie może się skutecznie odprężyć. Charakterystyczne stają się wtedy objawy, takie jak ataki duszności, zwłaszcza po zwiększonym wysiłku fizycznym. 

Kolejnym charakterystycznym objawem zawału mięśnia sercowego u kobiet są uderzenia gorąca i nagłe osłabienie. Często objawy te mylone są z grypą, czy uznawane za charakterystyczne dla okresu przekwitania lub zwykłego przeziębienia. W związku z tym rzadko kojarzą się z zawałem serca u kobiet. Co więcej, dolegliwości te mogą być jedynymi objawami zawału – bez charakterystycznego bólu w okolicach mostka i uczucia rozpierania w klatce piersiowej. W konsekwencji zawały u kobiet bardzo często nie są diagnozowane – zwłaszcza, gdy obejmują niewielkie obszary serca.

Zawał u kobiet to bardzo podstępny przeciwnik, którego nie wolno bagatelizować!

Niestety kobiety znacznie częściej bagatelizują niepokojące objawy. Zazwyczaj znacznie dłużej niż mężczyźni zwlekają z wezwaniem pogotowia ratunkowego. Choć Polki są bardziej świadome możliwych objawów i powikłań sercowo-naczyniowych niż mężczyźni, okazuje się, że znacznie częściej bagatelizują problem.

Pamiętajmy, że w przypadku zawału mięśnia sercowego liczy się każda sekunda. Już po kilku minutach pojawiają się nieodwracalne zmiany rzutujące na szanse przeżycia oraz jakość życia chorego po zawale!

Zawał serca u kobiet. Jakie objawy powinny wzbudzić niepokój?

Typowym objawem zawału serca jest silny ból w klatce piersiowej, przybierający postać bolesnego ucisku czy nagłego kłucia. Ból mogą utrzymywać się dłużej niż przez pięć minut i przenosić się na ramiona, brzuch, plecy, szyję, a nawet na szczękę. Ponadto bardzo często pojawia się nagły atak lęku i niepokoju o własne życie.

U kobiet zawał serca zwiastować może dodatkowo (lub wyłącznie!) uczucie zmęczenia, uderzenia gorąca oraz wymioty i duszności. Bólowi w klatce piersiowej towarzyszą też często dolegliwości bólowe pomiędzy łopatkami czy w nadbrzuszu. 

Uwaga na cichy atak serca!

Pamiętajmy także o bardzo niebezpiecznym cichym ataku serca, nazywanym także niemym. To zjawisko na tyle niepokojące, że nie daje właściwie żadnych objawów.

Cichy atak serca występuje głównie wśród kobiet i ma swoje źródło najczęściej w cukrzycy, która jest przyczyną zaburzeń funkcjonowania układu nerwowego. Tym samym zaburza więc charakterystyczne odczuwanie bólu zawałowego.

Zawał mięśnia sercowego u kobiet ma zazwyczaj cięższy przebieg. Dobra wiadomość jest jednak taka, że Panie rzadziej palą papierosy i jako pacjentki są bardziej zdyscyplinowane. Przekłada się to na systematyczne mierzenie ciśnienia tętniczego, przyjmowanie leków i regularne kontrole lekarskie.

Nie zmienia to jednak faktu, że już po zakończonym okresie przekwitania, tj. w okresie pomenopauzalnym, kobiety powinny zwracać większą uwagę na profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych. Zaleca się im wdrożenie odpowiednio zbilansowanej zdrowej diety, regularną aktywność fizyczną i jeśli jest to możliwe, unikanie czynników stresogennych.

UWAGA! Nawet jeśli objawy zawału serca u kobiet często przebiegają nietypowo, to także w ich przypadku liczy się każda sekunda! Szybka reakcja jest ogromnie ważna, zwłaszcza gdy takie objawy występują z dużym nasileniem i w formie, w której do tej pory się nie pojawiały. Gdy zauważymy niedające się niczym wytłumaczyć silne wymioty, niekiedy występujące także z uczuciem duszności, nie zwlekajmy z wezwaniem pogotowia ratunkowego. 

Sprawdź czym jest i do jakiego rodzaju zaburzeń psychicznych może doprowadzić >> Fobia społeczna.

Zawał serca u kobiet – czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem zwiększającym ryzyko zawału jest nadciśnienie tętnicze. Problem ten dotyczy obecnie bardzo wielu kobiet, również tych w młodszym wieku. W związku z tym wszystkim Paniom po 25. roku życia zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku ewentualnych nieprawidłowości należy niezwłocznie zgłosić się na konsultację u lekarza specjalisty.

Ponadto ryzyko zawału u kobiet znacząco zwiększa fakt stosowania antykoncepcji hormonalnej. W związku z tym kobiety przyjmujące tabletki antykoncepcyjne powinny regularnie wykonywać badania krzepliwości i monitorować ciśnienie tętnicze krwi.

Kolejnymi czynnikami ryzyka są otyłość lub nadwaga oraz tłuszcz zlokalizowany w obrębie brzucha. Badania dowodzą, że kobiety, których figura bardziej przypomina jabłko niż gruszkę, są bardziej narażone na zawał serca, nawet jeśli ich indeks masy ciała znajduje się w granicach normy.

Ponadto do wystąpienia zawału mięśnia sercowego będą predysponować także:

• nieprawidłowy poziom cholesterolu
• nieodpowiednia dieta
• brak aktywności fizycznej
• niewydolność serca
• zapalenie mięśnia sercowego
• kardiomiopatia (dowolnego typu)
• zespół takotsubo (kardiomiopatia stresowa, zespół złamanego serca)
• przebyty zabieg rewaskularyzacji wieńcowej i inne zabiegi na sercu  
• ablacja przezcewnikowa
• wyładowanie defibrylatora
• stłuczenie serca
• sepsa
• choroby zakaźne
• przewlekła choroba nerek
• udar mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe
• zatorowość płucna, nadciśnienie płucne
• choroby naciekowe, np. amyloidoza, sarkoidoza
• chemioterapia
• krytycznie ciężki stan kliniczny pacjenta
• intensywny wysiłek fizyczny

Diagnostyka zawału mięśnia sercowego 

Badania laboratoryjne

‍Najpowszechniejszym badaniem umożliwiającym potwierdzenie zawału mięśnia sercowego jest laboratoryjne oznaczenie poziomu troponin. Według uniwersalnej definicji zawału serca klasyfikowanych jest pięć podstawowych jego typów. Laboratoryjne kryteria opierają się na wykryciu zmian w stężeniu preferowanego stężenia izoformy troponin (cTnI oraz cTnT). 

Zazwyczaj w celu stwierdzenia zawału serca należy wykonać badania krwi. W diagnostyce różnicowej OZW zazwyczaj oznacza się biomarkery sercowe – białka uwalniane w przypadku uszkodzenia komórek mięśniowych. Są to między innymi:

• Troponiny – najczęściej oznaczane i najbardziej swoiste markery sercowe. Ich poziom wzrasta w ciągu kilku godzin od wystąpienia uszkodzenia i pozostaje podwyższony przez przez około dwa tygodnie. Zazwyczaj wykonuje się serię oznaczeń troponin w ciągu kilku godzin. Wzrost i/lub spadek poziomu poszczególnych troponin w ramach tych oznaczeń wskazuje na zawał serca.
• CK-MB – kinaza kreatyninowa (postać mięśniowo-mózgowa), występująca głównie w mięśniu sercowym, która wzrasta w przypadku uszkodzenia komórek mięśnia sercowego.
• Mioglobina – białko uwalniane do krwi po uszkodzeniu serca lub mięśni szkieletowych.
• BNP lub NT-proBNP – uwalniane przez organizm jako naturalna odpowiedź na niewydolność serca. Podwyższony poziom BNP nie stanowi wprawdzie o rozpoznaniu zawału serca, lecz wskazuje na podwyższone ryzyko zaburzeń pracy serca u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.
• Nowoczesne markery (nie stosowane rutynowo w diagnostyce), takie jak: kopeptyna, swoiste dla serca białko wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP), swoiste dla serca białko C wiążące miozynę (MyC) oraz wysokoczułe oznaczenie CRP (hsCRP).
• Historycznie w diagnostyce zawału mięśnia sercowego wykorzystywano także oznaczenie aminotransferazy asparaginowej (AST), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), łańcuchów lekkich i ciężkich miozyny oraz oznaczenie enolazy.

Troponiny

Sercowe troponiny wchodzą w skład aparatu odpowiadającego za kurczenie się mięśnia sercowego. Z racji, że występują głównie w komórkach mięśnia sercowego, stanowią doskonały marker jego uszkodzenia. W przypadku zawału, wyraźny wzrost poziomu cTnT występuje w ciągu pierwszych kilku godzinach od wystąpieniu objawów (3-4 godziny) i utrzymuje się przez 9-10 dni. Dzięki temu oznaczenie cTnT stanowi wczesny i późny marker zawału mięśnia sercowego. 

Poza ostrym zawałem, wzrost stężenia cTnT  może powodować:

• niestabilna i stabilna choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna)
• ostre zapalenie mięśnia sercowego 
• niewydolność serca 
• mikrozawał
• chroniczna niewydolność serca 
• przerost lewej komory
• subkliniczne postaci chorób serca 
• zatorowość płucna
• ostra niewydolność lub dysfunkcja nerek
• wylew podpajęczynówkowy
• posocznica
• rozległe oparzenia.

Są to jednak zazwyczaj znacznie mniejsze stężenia niż w przypadku zawału.

Mioglobina

Mioglobina jest białkiem wiążącym tlen, które występuje zarówno w komórkach mięśnia sercowego, jak i w mięśniach szkieletowych. Martwica miocytów doprowadza do bardzo szybkiego uwolnienia dużych ilości mioglobiny do krwiobiegu. Stąd też wykorzystanie oznaczenia jej stężenia w diagnostyce zawału.

Wzrost stężenia obserwowany jest już po 30-120 minutach i wyprzedza wzrost stężenia troponin. W związku z tym oznaczenie mioglobiny wykorzystuje się przede wszystkim w diagnostyce świeżego zawału. Niestety z uwagi na jej występowanie także w mięśniach szkieletowych marker ten nie jest zbyt swoisty w kontekście zawału mięśnia sercowego. 

Izoenzym MB kinazy kreatynowej (CK-MB)

Izoenzym MB kinazy kreatynowej stanowi znacznie lepszy (bardziej swoisty) marker uszkodzenia mięśnia sercowego niż mioglobina. Należy pamiętać, że generalnie kinaza keratynowa wchodzi w skład mięśni szkieletowych, stąd też oznaczenie izoformy MB charakterystycznej dla komórek mięśnia sercowego.

Izoenzym MB kinazy kreatynowej uwalniany jest z ogniska martwiczego. Jego stężenie znacząco wzrasta już w 3-12 godzinach od wystąpienia martwicy. Swoją szczytową wartość osiąga po około 24 godzinach i powraca do wartości wyjściowych po 48-72 godzinach. Zgodnie z europejskimi wytycznym, w sytuacji niemożliwości oznaczenia stężenia troponin poleca się wykonanie oznaczenia CK-MB. 

Zazwyczaj po przyjęciu do szpitala osoby z objawami ostrego zespołu wieńcowego wykonuje się najpierw co najmniej jedno z powyższych badań. Następnie powtarza się je kilkakrotnie w ciągu kolejnych kilku godzin, aby zaobserwować zmianę ich stężenia. Prawidłowe stężenia biomarkerów sercowych oznaczają mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia mięśnia sercowego, a większe prawdopodobieństwo tego, że ból w klatce piersiowej jest spowodowany stabilną dławicą piersiową.

Wysokoczułe oznaczenie CRP (hsCRP)

U kobiet, tak jak i u wszystkich pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (szczególnie utajonych), zaleca się także wykonywanie wysokoczułego oznaczenia CRP (hsCRP). Badanie to jest bardzo pomocne także u pacjentów z prawidłowym poziomem cholesterolu, ale zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, co stanowi dość częste zjawisko u kobiet. Szereg badań wykazał, że wysokie poziomy hsCRP u zdrowych osób wskazują na zwiększone ryzyko przyszłego zawału serca, udaru mózgu lub choroby tętnic obwodowych, pomimo braku zaburzeń gospodarki lipidowej.

Ponadto szczególnie poleca się dokładne monitorowanie profilu lipidowego u kobiet oraz wdrożenie odpowiedniej diety/farmakoterapii w przypadku nieprawidłowych wyników tych oznaczeń. Pamiętajmy, że zawał u kobiet często nie daje typowych objawów i jest trudniejszy w rozpoznaniu niż u mężczyzn, stąd tak ważna odpowiednia profilaktyka. 

Dodatkowe badania przesiewowe

Czasami wykonuje się również jedno lub kilka badań przesiewowych, które mają na celu ocenę czynności pozostałych narządów:

• lipidogram (stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, HDL, IDL, triglicerydów)
• parametry krzepliwości 
• morfologię krwi obwodowej
• równowagę kwasowo-zasadową
• równowagę elektrolitową (jonogram)
• ocena gospodarki węglowodanowej (oznaczenie glukozy we krwi, hemoglobiny glikowanej, test OGTT)
• obserwacja i ocena funkcji tarczycy
• ocena funkcji nerek (kreatynina, eGFR lub cystatyna C)
• ocena funkcji wątroby (szczególnie u pacjentów leczonych statynami)

Zawał serca a badania poza laboratoryjne

• Elektrokardiogram (EKG) – ocena rytmu oraz elektrycznej aktywności serca. Atak serca można rozpoznać w oparciu o zmiany elektrokardiogramu w połączeniu z wynikami badań krwi. EKG wykonuje się w ciągu kilku minut po przyjęciu osoby z podejrzeniem zawału do szpitala. Pozwala ono na ocenę rytmu serca i może służyć wykryciu zmian świadczących o rozległym ataku serca. Zazwyczaj samo EKG pozwala tylko stwierdzić niedokrwienie mięśnia sercowego lub wykazuje nieswoiste zmiany, na których podstawie nie można postawić rozpoznania ataku serca.
• EKG rejestrowany metodą Holtera – przez określony czas pacjent pozostaje podłączony do urządzenia, które ocenia rytm jego serca.
• Echokardiografia spoczynkowa –  o niej w artykule: Echokardiografia – czym jest echo serca.
• Tomografia komputerowa – pozwala ocenić wskaźnik uwapnienia oraz anatomię naczyń wieńcowych
• Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
• RTG klatki piersiowej
• Koronarografia –  podstawowe badanie pozwalające ocenić anatomię tętnic wieńcowych, rokowanie i zaplanowanie konkretnego leczenia.

Dokładniejsze opisy ww. badań znajdziesz tutaj >> EKG, holter, echo serca i inne badania diagnostyczne w kardiologii – przewodnik!

Leczenie i zapobieganie kolejnym incydentom zatorowo-zakrzepowym

Leczenie ma na celu złagodzenie objawów, w tym również ostrych objawów klinicznych związanych z zawałem serca. Wymaga wdrożenia farmakoterapii, a czasami także interwencji chirurgicznej.

Po zawale serca pacjentom zazwyczaj zaleca się zmianę trybu życia oraz inne sposoby leczenia, a także dietoterapię. Ma to na celu zapobiegać powtórnemu atakowi serca.

Podobnie jak i w innych schorzeniach kardiologicznych, bardzo ważna jest kontrola ciśnienia krwi, w tym obniżenie ciśnienia – gdy występuje nadciśnienie tętnicze. W zależności od postawionego przez lekarza rozpoznania klinicznego, do leczenia włącza się leki, które doraźnie znoszą dolegliwości bólowe, zapobiegają wystąpieniu kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym. Są to między innymi beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensynowej, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, trombolityczne, leki zwiększające siłę skurczu serca (np. dioksynę) czy leki przeciwarytmiczne, które pomagają zsynchronizować pracę serca. W dusznicy niestabilnej lekiem, który podaje się na początku, jest  kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Czasami niezbędne są procedury inwazyjne, takie jak angioplastyka lub pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Jak kobiety mogą wzmocnić swój układ krążenia?

Najważniejszymi aspektami są tutaj:

1. rzucenie palenia 
2. wdrożenie odpowiedniej diety
3. aktywność fizyczna

Badania dowodzą, że wystarczy jeden papieros dziennie, żeby znacznie zwiększyć ryzyko wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego! Dotyczy to szczególnie kobiet, w tym młodych – przed 30. rokiem życia. W przypadku mężczyzn to ryzyko jest niższe. Dlaczego? Przyczyną jest palenie papierosów i jednoczesne stosowanie antykoncepcji hormonalnej przez kobiety…

Bardzo istotna jest także aktywność fizyczna. Tymczasem wszystkie badania dowodzą jednoznacznie, że siedzący tryb życia ma silny związek z prawdopodobieństwem pojawienia się chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym zawału serca. Poleca się wdrożenie, chociażby regularnych spacerów lub przysłowiowe “wysiadanie dwa przystanki wcześniej” z autobusu.  

Zawał serca u kobiet – bibliografia

1. OKRASKA-BYLICA, Agnieszka, et al. Czynniki ryzyka nagłej śmierci sercowej u kobiet z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca. Cardiology Journal, 2006, 13.2: 121-130.
2. DEMBIŃSKA-KIEĆ, Aldona; NASKALSKI, Jerzy W.; SOLNICA, Bogdan. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Edra Urban & Partner, 2017.
3. https://familydoctor.org/condition/heart-attack/
4. POŚNIK-URBAŃSKA, Aneta; KAWECKA-JASZCZ, Kalina. Choroby układu krążenia u kobiet-problem wciąż niedoceniany. Choroby Serca i Naczyń, 2006, 3.4: 169-174.
5. https://familydoctor.org/condition/heart-attack/
6. THYGESEN, Kristian, et al. Universal definition of myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 50.22: 2173-2195.
7. MCSWEENEY, Jean C., et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation, 2003, 108.21: 2619-2623.
8. LICHTMAN, Judith H., et al. Symptom recognition and healthcare experiences of young women with acute myocardial infarction. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2015, 8.2_suppl_1: S31-S38.
9. ALBARRAN, John W.; CLARKE, Brenda A.; CRAWFORD, Jenny. ‘It was not chest pain really, I can’t explain it!’An exploratory study on the nature of symptoms experienced by women during their myocardial infarction. Journal of clinical nursing, 2007, 16.7: 1292-1301.
10. BERG, Johanna, et al. Symptoms of a first acute myocardial infarction in women and men. Gender medicine, 2009, 6.3: 454-462.
11. FERRY, Amy V., et al. Presenting symptoms in men and women diagnosed with myocardial infarction using sex‐specific criteria. Journal of the American Heart Association, 2019, 8.17: e012307.
12. MCSWEENEY, Jean C.; CODY, Marisue; CRANE, Patricia B. Do you know them when you see them? Women’s prodromal and acute symptoms of myocardial infarction. Journal of Cardiovascular Nursing, 2001, 15.3: 26-38.
13. SJÖSTRÖM-STRAND, Annica; FRIDLUND, Bengt. Women’s descriptions of symptoms and delay reasons in seeking medical care at the time of a first myocardial infarction: a qualitative study. International journal of nursing studies, 2008, 45.7: 1003-1010.